上海市七個示范區(qū)結(jié)核病防治體系關(guān)鍵要素分析與評估

陸 慧 嚴 非 王 偉 王子文 王 群 楊美霞 唐利紅 楊懷霞 鄭亦慧 侯 云 肖紹坦 洪建軍

1．復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2．南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 211166

3．上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200237

4．上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201101

5．上海市長寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200051

6．上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200333

7．上海市楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200090

8．上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200136

9．上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201620

結(jié)核病(Tuberculosis，TB)是我國重點防控的傳染病之一，目前我國結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)居世界第二，仍然是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一。［1］2006年，世界衛(wèi)生組織提出遏制結(jié)核的現(xiàn)代策略(The Stop TB Strategy)，其中重要的一點就是以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)，促進加強衛(wèi)生系統(tǒng)。［2］近年來，上海市全面實施了以醫(yī)防合作重構(gòu)為特點的結(jié)核病防治服務(wù)體系改善工程，即由市、區(qū)(縣)、社區(qū)組成的以疾病預(yù)防控制中心(Centers for disease control，CDC)、結(jié)核病定點醫(yī)院(TB-designated hospitals，TBH)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(Community health service centers，CHS)為核心的三級結(jié)核病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。從防治情況來看，2010年上海市結(jié)核病新涂陽患者登記率為10.3/10萬，疫情處于全國較低水平。［3］在這種以加強公立衛(wèi)生機構(gòu)之間合作(Integrated Public-Public Mix，I-PPM)為特色的結(jié)核病綜合防治模式下，衛(wèi)生系統(tǒng)各要素加強的現(xiàn)狀與效果如何，怎樣使其更合理并具有可持續(xù)性是值得研究的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市7個結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)示范區(qū)中的7家區(qū)疾病預(yù)防控制中心、17家定點醫(yī)院、100家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查對象，定量資料為7個示范區(qū)2005—2009年結(jié)核病患者治療和結(jié)防經(jīng)費數(shù)據(jù)，以及對853名結(jié)防人員的問卷調(diào)查。定性資料主要來源于2010年5—10月對示范區(qū)衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心負責(zé)人開展的個人訪談。

1.2 研究框架與內(nèi)容

根據(jù)WHO衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵因素框架［4］(WHO's HSS core framework)中的結(jié)核病防治服務(wù)體系關(guān)鍵要素及其內(nèi)涵要求(表1)，來分析上海市的執(zhí)行情況。

表1 WHO定義的衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵因素

2 結(jié)果

2.1 治理/管理

2.1.1 組織體系

上海市及各區(qū)縣均建立了政府牽頭、各相關(guān)委(辦、局)為成員的公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議制度，結(jié)核病防治分屬疾病控制專業(yè)委員會，形成了以政府為主導(dǎo)，各部門協(xié)作聯(lián)動，社會團體參與的地區(qū)結(jié)防領(lǐng)導(dǎo)組織體系。

2.1.2 政策安排

示范區(qū)除了執(zhí)行《上海市結(jié)核病防治規(guī)劃(2003—2010年)》、《上海市菌陽肺結(jié)核病政府減免治療辦法》、《上海市菌陰肺結(jié)核病政府減免治療辦法》等國家和市級結(jié)防相關(guān)政策和規(guī)范外，還研究制定了本地區(qū)的結(jié)防規(guī)劃實施計劃以及進一步擴大診療減免的方案。以某一示范區(qū)為例，2006年以來制定了一系列的政策和實施細則:提供X線流動車，服務(wù)于重點人員免費篩查，對門診疑似肺結(jié)核病患者檢查費用進行減免，并對肺結(jié)核病患者二線抗結(jié)核及護肝藥物費用進行減免或補助。

2.1.3 質(zhì)量控制

示范區(qū)建立了上下級和機構(gòu)內(nèi)部的考核機制，以促進高質(zhì)量完成肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和治療管理等工作。各區(qū)結(jié)防工作要接受市CDC的全面督導(dǎo)。定點醫(yī)院、綜合醫(yī)院接受市(區(qū))CDC、市臨檢中心的質(zhì)控和考評以及醫(yī)院內(nèi)部考評;同時，不斷加大國家實驗室室間質(zhì)控保證體系(External quality assurance，EQA)工作實施力度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要接受上級衛(wèi)生局、CDC、衛(wèi)生監(jiān)督所、社區(qū)衛(wèi)生管理中心的質(zhì)控考評，結(jié)果作為公共衛(wèi)生經(jīng)費發(fā)放的依據(jù);同時，社區(qū)內(nèi)部實行三級考核，即中心對科室、科室對條線、條線對個人的考核。

2.2 服務(wù)提供

現(xiàn)行結(jié)防網(wǎng)絡(luò)整合了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源，使其職責(zé)更加明晰。原有區(qū)級結(jié)防機構(gòu)的職責(zé)拆分給兩個機構(gòu):區(qū)CDC主要負責(zé)疫情監(jiān)測、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)考評和健康質(zhì)控，突出歸口管理的職能;定點醫(yī)院明確承擔(dān)結(jié)核病歸口診治的職能，實施規(guī)范化診斷和治療、疫情報告和健康教育工作。此外，綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)可疑癥狀者集中篩查、網(wǎng)絡(luò)直報、疑似/確診病例轉(zhuǎn)診和健康教育等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮與服務(wù)對象密切接觸的優(yōu)勢，以條線醫(yī)生管理、全科團隊管理、條塊結(jié)合管理為主要工作模式負責(zé)接觸者篩查、結(jié)核病人追蹤、落實督導(dǎo)化療管理。

2.3 人力資源

2.3.1 基本情況

共調(diào)查了7個示范區(qū)853名結(jié)防人員，男女性別比例為1∶1.6，平均年齡為40.2歲，以中青年為主。區(qū)CDC結(jié)防人員較為年輕化，25～34歲年齡組所占比例最高，為48.9%。定點醫(yī)院有11名返聘人員，其中有10名都在結(jié)防門診崗位，社區(qū)結(jié)防人員約有8%的退休返聘人員(表2)。示范區(qū)結(jié)防人員的學(xué)歷以本科(33.8%)和大專(33.5%)為主，中專占27.5%;職稱以初級(49.9%)為主，其次為中級(31.1%)。專業(yè)方面，區(qū)CDC結(jié)防人員主要是公共衛(wèi)生專業(yè)(76.6%);定點醫(yī)院以臨床為主(31.7%)，其次為影像、檢驗(39.8%)和護理(24.7%);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以公共衛(wèi)生為主(36.8%)，其次為臨床(26.8%)和影像(21.4%)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，示范區(qū)CDC結(jié)防人員數(shù)量比較穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有所增加，而定點醫(yī)院波動較大。目前平均每個示范區(qū)約有24名專兼職結(jié)防人員，其中CDC 7名，定點醫(yī)院11名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6名。區(qū)級結(jié)防人員(包括區(qū)CDC、定點門診、放射、檢驗、防保等，不含住院服務(wù))的實際數(shù)量低于國家配置的要求(表 3)。［5］

表2 2009年7個示范區(qū)不同結(jié)防機構(gòu)人員年齡分布情況，%(n)

表3 2009年7個示范區(qū)區(qū)級結(jié)防機構(gòu)人員配置情況

2.3.2 人員培訓(xùn)

2009年平均每個示范區(qū)CDC對下級單位進行了18次培訓(xùn)，155次督導(dǎo)。對結(jié)防人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009年人均參加培訓(xùn)2次、每次約3.4日;對培訓(xùn)滿意和比較滿意的占84.34%。從培訓(xùn)機制上看，各區(qū)實施逐級分類培訓(xùn)制度，采用專業(yè)教育與在職培訓(xùn)相結(jié)合，利用督導(dǎo)、例會、專題培訓(xùn)(讀片與核片)、專家講課、繼續(xù)教育學(xué)分制等多種培訓(xùn)方式。在定性訪談中，有社區(qū)醫(yī)生反映，培訓(xùn)的針對性、全面性有待提高，但社區(qū)主要由結(jié)防條線醫(yī)生作為“二傳手”進行培訓(xùn)，影響培訓(xùn)效果。

2.4 籌資與補償

上海市結(jié)防經(jīng)費施行“以政府投入為主，多方籌資”的方式，主要來源于中央、市、區(qū)(縣)三級政府的財政投入和研究項目投入。

2.4.1 經(jīng)費投入

2009年，平均每個區(qū)財政專項經(jīng)費96.8萬元，中央、市級和區(qū)級經(jīng)費投入的比例分別為20%、23%和57%。隨著肺結(jié)核病專項課題的開展以及減免政策范圍的拓展，與2005年相比，中央、市級和區(qū)級財政專項經(jīng)費投入分別增加了4.2、2.3和2.6倍(圖1)。但各示范區(qū)區(qū)級財政投入變化趨勢并不完全相同(表4)。同時，2009年社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補助標準提升至50元/年/人，其中，結(jié)核病防治經(jīng)費比例占4%以上。

7個示范區(qū)中有5個區(qū)參加了第五輪中國全球基金項目(2006年10月—2012年7月)，對流動人口結(jié)核病患者進行交通費和營養(yǎng)費補助，同時增加對相關(guān)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)。［2］2009年到位基金134.5萬，比2007年提高了15.5%。

2.4.2 供需雙方的費用與補償

戶籍患者例均報銷費用為381元，所有患者例均減免約1 105元。而目前患者人均治療費用約為5 500元，本地患者費用達9 825元;患者確診前自付比例達72.7%。部分患者反映個別醫(yī)療機構(gòu)仍存在截留患者、開大處方的現(xiàn)象，特別是在三級醫(yī)院;確診后定點醫(yī)院應(yīng)用二線藥物、輔助藥物比例也較高。

對供方的投入，較少涉及部門的運營成本，更多的是提高對結(jié)防人員的補助。如報病補助，在中央每例補助10元的基礎(chǔ)上，部分示范區(qū)增加了補助額。如某區(qū)對每發(fā)現(xiàn)一例涂陰和涂陽患者分別給予10元和20元補助。此外，示范區(qū)對涂陰和涂陽患者的督導(dǎo)管理費用分別達到100元和150元，高于國家標準;其中全球基金項目區(qū)對流動人口的標準更高。但在定性訪談中發(fā)現(xiàn)，結(jié)防人員并未明確得到這些費用，這兩類補助經(jīng)費發(fā)放周期較長，報病補助半年到一年統(tǒng)計核發(fā)一次，再加上數(shù)額較少，難以真正感受到補助經(jīng)費的激勵作用。

表4 2005—2009年7個示范區(qū)結(jié)核病防治區(qū)級財政投入金額及環(huán)比增長率，萬元(%)

2.5 衛(wèi)生信息和技術(shù)

2.5.1 直報和專報信息系統(tǒng)

示范區(qū)充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，建立和完善結(jié)核病的報告、登記、統(tǒng)計、監(jiān)測、評價系統(tǒng)，將結(jié)核病防治信息作為疾病預(yù)防控制信息網(wǎng)建設(shè)的重要內(nèi)容，并結(jié)合國家衛(wèi)生改革發(fā)展方向，將結(jié)核病防治信息與居民健康檔案進行有機結(jié)合。市、區(qū)(縣)CDC由專人負責(zé)結(jié)核病報告、登記、治療和管理等信息資料的綜合與分析，2009年網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)控報告及時率和審核及時率均達到99.9%以上，重卡為零。

2.5.2 實驗室技術(shù)

上海市已建立了一個由市CDC結(jié)核病參比實驗室、市臨床檢驗中心、定點醫(yī)院檢驗科和其它各級綜合性醫(yī)院檢驗科組成的結(jié)核病三級實驗室檢測網(wǎng)絡(luò)。作為全國唯一對結(jié)核病患者開展痰培養(yǎng)檢查的地區(qū)，也同時具備了開展結(jié)核分枝桿菌藥敏檢測、菌型鑒定和分子生物學(xué)研究等能力。示范區(qū)所有定點醫(yī)院的結(jié)核病檢測實驗室均符合國家二級生物安全的要求，可開展痰涂片和痰培養(yǎng)檢查。2010年有6個示范區(qū)的定點醫(yī)院啟動實施結(jié)核分枝桿菌快速檢測，以建立結(jié)核分枝桿菌早期、快速檢測平臺。

3 討論

上海市7個結(jié)核病防治示范區(qū)重視防治體系關(guān)鍵要素建設(shè)，重點加強政府領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮各級各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)職能，細化防治工作各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，在加強人才培養(yǎng)、提高診療技術(shù)水平、加大對患者費用減免等方面實施了有效的保障措施，從而實現(xiàn)了結(jié)核病控制的階段性目標。但是，目前的結(jié)防體系隊伍建設(shè)可持續(xù)性不強，患者疾病負擔(dān)仍然較重，對供方的補償不足，以及各類防治機構(gòu)間信息反饋效率仍然有待提高。

3.1 經(jīng)驗與成效

3.1.1 上海市結(jié)核病防治具有明顯的政府主導(dǎo)性

在治理方面，不斷完善制度和規(guī)范的制定和評價。針對各類結(jié)核病防治相關(guān)機構(gòu)，建立了綜合性的質(zhì)量控制機制。同時，政府結(jié)防經(jīng)費穩(wěn)定增長，特別是在區(qū)級層面。2005—2009年，各區(qū)政府投入平均增幅達75%。2009年人均肺結(jié)核病防治經(jīng)費達0.78元，高于2011年全國的考評要求(0.5元的標準)，區(qū)財政更是加大了對全球基金的配套力度，部分地區(qū)達到了2/3的比例。與全國相比，上海市肺結(jié)核患者減免力度更大、報銷范圍更廣，對患者采取診治減免報銷的方式更靈活，并對弱勢群體有所傾斜。

3.1.2 新的服務(wù)提供模式下各類結(jié)防機構(gòu)職責(zé)明晰

示范區(qū)充分發(fā)揮了綜合醫(yī)院在“非中心化”病人發(fā)現(xiàn)和定點醫(yī)院在及時診療患者方面的重要作用，建立了其與定點醫(yī)院之間較為完善的轉(zhuǎn)診機制和信息反饋系統(tǒng)。綜合醫(yī)院與結(jié)核病防治機構(gòu)之間加強合作以提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，與全國多地試點的重要經(jīng)驗相符合。［6］結(jié)核病定點醫(yī)院診療職能明確，發(fā)揮了醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢。［7］社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理、預(yù)防保健和健康教育方面的作用越來越突出，信息化水平不斷提高。

3.1.3 CDC和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)防人員隊伍得到加強，形成逐級分類培訓(xùn)機制

近年來，示范區(qū)CDC的結(jié)防人員不斷年輕化，具備高學(xué)歷(本科及以上)、高技術(shù)職稱(中高級)的人員比例高于全國平均水平，且專業(yè)和崗位較為匹配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)防人員數(shù)量也明顯增加，中級和初級職稱的比例超過90%。同時，結(jié)防人員對參與的逐級分類培訓(xùn)滿意度較高。

3.1.4 實驗室和信息技術(shù)得到不斷發(fā)展

上海市結(jié)核病三級檢測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、先進設(shè)備的添置和領(lǐng)先檢測項目的開設(shè)，實現(xiàn)了對所有結(jié)核病患者開展痰培養(yǎng)檢查，也為科研水平的提高提供了良好的實驗室條件。在結(jié)核病信息系統(tǒng)建設(shè)中，業(yè)務(wù)信息得到及時采集，保證了各類登記信息和統(tǒng)計資料的準確，并及時掌握結(jié)核病疫情動態(tài)。

3.2 問題及原因

3.2.1 患者費用控制問題仍然比較突出

患者的人均費用約為5 500元，與山東省肺結(jié)核病人經(jīng)濟負擔(dān)研究結(jié)果(人均5 641.42元)較為接近。［8］但上海本地患者的費用遠遠高于外地患者，并且患者確診前費用的自付比例較高。一方面可能與定點醫(yī)院的經(jīng)濟效益驅(qū)動有關(guān)［7］，容易出現(xiàn)大處方現(xiàn)象。而衛(wèi)生行政部門對此監(jiān)管乏力;另一方面，患者確診前費用和二線、輔助用藥的補償不足。

3.2.2 政府對供方的補貼較少

目前結(jié)防服務(wù)的運行成本仍然較高，這在定點醫(yī)院最為明顯。而政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費往往以打包形式下發(fā)，個人的報病補助、督導(dǎo)管理補助等額度較低，周期較長，影響結(jié)防人員工作積極性。

3.2.3 結(jié)防專職人員仍然較少，定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員相對不足

現(xiàn)有的國家結(jié)防人力配置標準(依據(jù)常住人口)不適用于有較多短期流動人口(居住不滿半年)的大城市。另外，經(jīng)濟收入較低、職稱晉升、職業(yè)隱患、培訓(xùn)與崗位需求的矛盾也是結(jié)防人員面臨的突出問題，特別是定點醫(yī)院的結(jié)防工作對人員缺乏吸引力。

3.2.4 各類結(jié)防機構(gòu)間和機構(gòu)內(nèi)部信息反饋效率有待提高

在定點醫(yī)院內(nèi)部臨床和防保科室之間，綜合醫(yī)療機構(gòu)、定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在信息反饋不及時的問題。

4 啟示與建議

4.1 對其它地區(qū)的啟示

上海市示范區(qū)的防治體系關(guān)鍵要素建設(shè)經(jīng)驗對尚未或正在開展改革工作的地區(qū)具有一定的借鑒意義:(1)應(yīng)加強政府的主導(dǎo)作用，建立綜合性的質(zhì)量控制機制，完整政策及實施細則的制定和評價，確定因地制宜的患者減免制度和方式;(2)明確各類結(jié)防機構(gòu)的職責(zé)，加強機構(gòu)間的信息反饋;(3)建立結(jié)防人員的逐級分類培訓(xùn)機制;(4)加大實驗室和信息技術(shù)的發(fā)展等。

4.2 進一步完善上海結(jié)防體系的建議

對上海的示范區(qū)來說，建議下一步:(1)應(yīng)針對患者的確診前費用和二線、輔助用藥的合理補償問題進行研究，同時加強衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的行政干預(yù)力度，監(jiān)督其醫(yī)療行為，確保實行規(guī)范診治和健康教育，控制醫(yī)療費用;(2)重點研究結(jié)防崗位需要的人員數(shù)量、如何配置以及保證其可持續(xù)性的問題;(3)依托全市范圍內(nèi)公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺，進一步開發(fā)結(jié)核病信息系統(tǒng)，提高服務(wù)體系的診療和管理效率。

致謝

感謝上海市、長寧區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)、徐匯區(qū)、浦東新區(qū)和普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心的大力支持，感謝被調(diào)查人員的積極配合，并感謝團隊成員為本研究作出的貢獻。

［1］WHO．Global tuberculosis report 2012［R］．Geneva:World Health Organization，2012．

［2］WHO-Stop TB Partnership．The Stop TB strategy:building and enhancing DOTS to meet the TB related millennium development goals［R］．Geneva:World Health Organization，2006．

［3］肖東樓．全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)終期評估報告［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011．

［4］WHO．Everybody's business:strengthening health systems to improve health outcomes．WHO's framework for action［R］．Geneva:World Health Organization，2007．

［5］衛(wèi)生部疾病控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

［6］黃飛，王黎霞，成詩明，等．醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響［J］．中國防癆雜志，2010，32(7):361-364．

［7］李新旭，姜世聞，王黎霞，等．醫(yī)療機構(gòu)參與定點醫(yī)院結(jié)核病防治模式試點實施情況的定性調(diào)查［J］．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(1):133-136．

［8］廖唐洪，徐凌忠．疾病診斷水平對肺結(jié)核病人經(jīng)濟負擔(dān)影響研究［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26(1):8-10．