認知功能障礙的針灸處方規律初探

張瀚丹，吳 利，吳 曦，蘭 穎，杜 晨

(成都中醫藥大學，四川 成都610075)

認知是指人腦接受外界信息，對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程，包括感知覺、記憶、語言、思維、視空間、計算和理解判斷等。若多個認知方面發生障礙，則稱為認知功能障礙［1］。根據《國際疾病分類第十版》(ICD－10)，認知功能障礙主要包括阿茲海默病(Alzheimer Disease，AD)、血管性癡呆(Vascular Dementia，VaD)、輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)等。目前我國已步入老齡化社會，認知功能障礙患病率隨年齡增加而上升［2］。流行病學調查顯示，我國65歲以上的老人中認知功能障礙的患病率為7．8%，其中AD患病率為4．8%，VaD患病率為1．1%［2］，MCI每年以 10% ～15%速度發展為AD，是正常老年人發展成為AD的10倍［3］。認知功能障礙患者常伴有認知和社會功能的減退、精神癥狀、抑郁、激越以及睡眠障礙，嚴重影響患者的生存質量，給患者家庭、社會造成巨大負擔。

目前現代醫學主要采用藥物治療本病，常使用膽堿酯酶抑制劑、腦代謝賦活劑、影響自由基代謝藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥等，使用這些藥物可能出現惡心、嘔吐、心動過緩、胃酸分泌增加，甚至加重認知功能損害，出現跌倒、意識模糊、譫妄等不同程度的毒副反應［4］。針灸作為具有獨特理論的非藥物療法，治療認知功能障礙歷史悠久，具有無毒副作用、費用低廉等優點，且Meta分析證實針灸治療可以減少患者神經功能的缺損程度，提高日常生活能力［5］。本研究就其臨床處方規律進行初步探討。

1 文獻檢索及篩選方法

1．1 檢索策略

檢索分為古代文獻和現代文獻，古代文獻檢索范圍為《中華大典·醫學分典·針灸推拿總部》［6］所收錄的針灸治療認知障礙的秦漢時期至清末的文獻。檢索詞為“癡呆”、“呆病”、“健忘”、“善忘”、“郁證”、“文癡”等。

現代文獻檢索范圍為中國生物醫學文獻數據庫(CBM)1992年1月～2011年10月、中國期刊全文數據庫(CNKI)1994年10月～2011年10月、萬方數據資源系統1992年1月～2011年7月、PubMed 1999年7月～2011年8月中的相關文獻。檢索方法:CNKI:①以“認知障礙;癡呆，血管性;阿爾茨海默病”為主題詞，“血管性癡呆;認知功能障礙;輕度認知障礙;老年性癡呆”為關鍵詞，以OR相連;②以“針灸療法;腧穴療法”為主題詞，“針刺;針灸;艾灸;灸法”為關鍵詞，以OR相連;③以“隨機”為主題詞;④包含①AND②AND③即為檢索結果。萬方數據資源系統:選擇科技文獻類、論文統計類、數字化期刊類數據庫，①“全部字段”檢索“認知障礙;血管性癡呆;輕度認知障礙;阿爾茨海默病”，以OR相連;②“全部字段”檢索“針刺;針灸;電針;頭針;艾灸;灸法;腧穴注射”;③在二次檢索中“全部字段”檢索“隨機”;④包含①AND②AND③即為檢索結果。PubMed數據庫:①“MeSH Major Topic”檢索“Dementia，Vascular;Cognition Disorders;Mild Cognitive Impairment;Alzheimer Disease;Acupuncture Therapy”，以 OR 相連;②“Title/Abstract”檢索“scalp acupuncture;head acupuncture;acupoint injection”，以OR 相連;③限定 Species為“Humans”，Article types為“Randomized Controlled Trial;Review;Systematic Review;Meta－Analysis”;④包含①AND②AND③即為檢索結果。

1．2 納入與排除標準

文獻納入標準:①研究類型:系統評價(SR)，臨床隨機對照試驗(RCT);②研究對象:有明確診斷標準及療效評定標準;③干預措施:治療組干預措施主要為針灸療法(毫針、電針、頭皮針、三棱針、穴位注射、艾灸)，對照組措施不限;④結局指標:事件相關電位(P300)、簡易精神狀態量表(MMSE)、改良長谷川式簡易智能量表(HDS－R)、日常生活能力評定量表(ADL)、Blessed行為量表(BBS)、社會功能活動調查表(FAQ)、神經功能缺損評分、血管性癡呆辨證量表(SDSVD)等;⑤文獻質量評價4分及以上的文章。

排除標準:各數據庫中重復發表文獻。

1．3 質量評價

采用5．0版Cochrane協作網的偏倚風險評價工具評價納入研究的質量:①隨機分配方法;②分配方案隱藏;③盲法(研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者，針對每一研究結果評估);④結果數據的完整性(針對每一研究結果評估);⑤選擇性報告研究結果;⑥其他偏倚來源。正確以及完善為1分，不正確、不完善及不清楚為0分，總分在4分以下視為低質量研究，4分視為較高質量研究，5分及以上視為高質量研究。

2 文獻檢索結果

共檢索到針灸治療認知功能障礙的古代文獻85條;現代文獻679篇，排除重復發表及低質量文獻，最終納入40篇，其中 SR 6篇，RCT 34篇(VaD 26篇，MCI 8篇，質量評價4分28篇，5分4篇，6分2篇)。

2．1 腧穴選擇

古代文獻統計結果顯示:針灸治療認知障礙共使用22個腧穴，常用腧穴及穴次:百會(18次)、神道(14次)、神門(12次)、幽門(11次)、膏肓俞(10次)、列缺(10次)、心俞(9次)、天府(6次)、通里(3次)、少沖(3次)、懸鐘(3次)、少海(3次)等。常用經絡及頻次:督脈(32次)、手少陰心經(21次)、足太陽膀胱經(20次)、足少陰腎經(18次)、手太陰肺經(17次)、足陽明胃經(6次)、足太陰脾經(5次)、任脈(3次)。

現代文獻統計結果顯示:針灸治療認知障礙共使用69個腧穴，常用腧穴及穴次:百會(23次)、四神聰(14次)、風池(10次)、神庭(12次)、神門(9次)、本神(8次)、人中(7次)、太溪(7次)、內關(6次)、足三里(6次)、豐隆(4次)、三陰交(4次)、大椎(4次)、大鐘(3次)、太白(3次)、膻中(3次)、上星(3次)、懸鐘(3次)、頭皮針(頂中線4次，額中線5次，額旁1線 3次)等。常用經絡及頻次:督脈(58次)、足少陽膽經(29次)、足陽明胃經(11次)、任脈(10次)、足太陽膀胱經(9次)、手少陰心經(9次)、足太陰脾經(8次)、足少陰腎經(7次)、手厥陰心包經(6次)。

2．2 穴位配伍

古代文獻主要記載單個腧穴，所載穴組不多，見于《針灸資生經·心恍惚》、《針灸全生》等書，常見的有:①心俞、通里、少沖(2次)，屬按經配穴;②心俞、天井、神道(2次)，屬遠近配穴;③神道、幽門、列缺、膏肓俞(2次)，屬遠近配穴。現代文獻中常用配穴:①局部配穴，如百會、神庭、四神聰;②原絡配穴，如太溪配飛揚、太白配豐隆;③俞原配穴，如心俞配神門、脾俞配太白、肝俞配太沖、腎俞配太溪;④辨證配穴:腎虛髓減加命門、腎俞、太溪，心脾兩虛加脾俞、心俞、大陵、太白，心肝陰虛加三陰交、太沖、行間，痰濁阻竅加豐隆、足三里、水溝，氣滯血瘀常選氣海、血海、膈俞，肝腎虧虛配肝俞、腎俞;⑤隨癥配穴:半身不遂加肩髃、手三里、外關、環跳、陽陵泉，口眼歪斜加地倉、頰車、陽白、承泣、合谷，吞咽障礙加風池、翳風、完骨，語言不利加廉泉、金津、玉液等。

2．3 刺灸方法和手法

古代文獻采用毫針刺29條，其中15個腧穴提及針刺深度，5個腧穴提及補瀉手法，8個腧穴提及留針時間;采用灸法35條，16個腧穴提及艾灸壯數;采用三棱針放血1條。常用腧穴刺灸方法見表1。

表1 常用腧穴刺灸方法及出處

現代34篇文獻中，單純使用毫針9篇，單純使用電針6篇，單純使用頭針4篇，毫針與灸法配合4篇，針刺配合西藥或認知訓練6篇，針刺等三種以上聯合治療方法5篇，其中1篇使用三棱針刺絡放血。進一步的比較研究提示:電針對VD患者總體療效的提高有可能優于毫針(OR=5．55，95%CI:1．69 ～18．16);毫針對VD患者總體療效的提高有可能優于低分子右旋糖苷和復方丹參注射液(OR=13．73，95%CI:3．92～4．0);針灸配合西藥(尼莫地平、醒腦靜、胞二磷膽堿)治療VD的總體療效有可能優于單純使用西藥(OR=8．53，95%CI:4．30 ～16．88)［7］。

3 討論

3．1 認知功能障礙的病機

本病多由于臟腑虛衰，氣血陰陽虧損，腦失所養，或腦絡瘀阻，痰蒙清竅，神明無主所致。病位在腦、心、腎。以精血虧虛、腦髓失養為本，以瘀、痰為標，病性本虛標實、虛實夾雜。

經絡系統中，陽經與腦直接相連，陰經通過十二經別與腦間接相連，奇經八脈通過任、督循環與腦密切相關，其中督脈和膀胱經與腦的聯系最為密切。督脈貫脊，入顱絡腦，接受腦的支配，是腦聯絡全身臟腑肢節、溝通內外上下的樞紐，有“督為腦之經脈”之說［8］。足太陽經與督脈多處重疊，經氣交通，且“上額交巔……其直者，從巔入絡腦……”。與陽經相應，任脈為腎所主，能涵蓄腎臟脈氣，行身前，為諸陰經之海，精血陰津皆灌注于內，任督二脈相交，循環灌注，是謂水火既濟，陰陽平衡，腦府元神才得以充養［9］。此外，心藏神主神志，“心腦同病”，因此心經和心包經腧穴也可治療腦疾［10］。認知功能的正常發揮與上述經脈的關系密切，按照“經絡所過，主治所及”的原則，選用督脈、膀胱經、任脈、腎經、心經和心包經的腧穴即能補腎填精、益髓健腦、醒腦開竅、升清降濁，使神有所主，最終達到調節大腦功能、改善患者認知能力的作用。

3．2 針灸治療認知功能障礙的療效和優勢

1項對電針治療VD的系統評價［11］顯示:電針治療VD安全，對改善認知功能(HDS評分結果:OR=6.07，95%CI:3．76 ～8．38)和整體功能(OR=5．64，95%CI:2．87 ～11．09)的療效優于西藥組(喜得鎮、尼莫地平、阿尼西坦、氫化麥角堿)。其中1個A級研究證據顯示電針配合尼莫地平和電針對認知功能 (MMSE 評分 WMD=3．85，95%CI:1．63 ～6．07，P ＜0．01)、日常生活活動能力(ADL 評分 RR=3．00，95%CI:1．57 ～5．75，P ＜0．01)的改善均優于尼莫地平組，而針藥結合的方法在改善認知方面又優于單獨采用電針治療。

1項研究采用毫針治療MCI，結果顯示:針刺組治療后患者認知功能(MMSE量表)、行為能力(BBS量表)的改善明顯優于尼莫地平組［12］。此外，有研究提示對MCI進行早期有效的干預，對減少VD及AD發生以及改善患者的預后有重要價值［13］。

目前幾項系統評價的結果總體提示針灸療法對認知功能障礙的治療具有較高的安全性，在改善患者認知功能、提高日常生活能力、減少長期服用藥物的不良反應及提高療效等方面具有一定的優勢。

3．3 認知障礙針灸處方特點和規律

通過比較可以看出，古代和現代針灸臨床在選穴上均同本病的病因病機及經脈循行特點相符。從腧穴選擇來看，古代與現代均選用了膀胱經、心經腧穴，但古代更多選用心的背俞穴心俞，具有強壯作用的膏肓俞，并以五腧穴為主，可能與考慮使心經經氣充盈、運行活躍有關，且多用腎經幽門以升清降濁。此外，古代多選肺經穴，因肺藏魄，肺氣虛可導致健忘，如《靈樞·天年》云:“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”，選用列缺可使肺氣清肅、大腦清潤。以上均體現了古代醫家在針灸治療時更加重視臟腑辨證和五行學說等的指導作用。而現代另選膽經，且以風池為主，現代研究認為該穴位于腦后頸部之枕骨大孔及延髓中樞體表處，針刺該穴能使針感通過枕骨大孔、延髓中樞達顱內，直接起到改善腦組織功能的作用［14］。這體現了現代醫家對現代醫學知識的借鑒和融合。

在配穴方面，古代文獻以遠近配穴為主，現代文獻的配穴方法更加豐富，如原絡配穴法、俞原配穴法，重視使用局部腧穴及特定穴，增加了辨證配穴及隨癥配穴。

就刺灸方法而言，因本病病性以本虛為主，故古代多采用溫補作用較強的灸法，但艾灸壯數無統一標準，差異較大。現代刺灸法更加多樣化，常使用毫針刺法，重視使用電針以及頭皮針。針刺手法上有許多特色針法，如醒腦開竅法［15］、靳三針刺法［16］、大接經針法［17］等。所納入的電針研究文獻中，頻率范圍從0．75 Hz～20 Hz不等，主要考慮低頻刺激可擴張血管，促進局部血液循環;電流強度多以患者能耐受為度;波形以連續波為主，占67%，其興奮作用較為明顯，刺激作用強，療程為6～12周不等，大部分研究治療6周;疏密波占33%，能促進血液循環，改善組織營養，消除炎性水腫，且不易被機體所適應，療程為4～12周不等;但目前尚缺乏不同電針波形在認知障礙方面療效的比較研究。

綜上，目前認知功能障礙尚無特殊有效的治療方法，臨床治療主要以針對危險因素的預防和發病后改善臨床癥狀、延緩病程為目的。近年來針灸治療認知功能障礙的臨床研究多以VaD為對象，因此本研究所歸納的處方規律是否對AD、MCI等其他認知功能障礙性疾病具有借鑒意義，尚需進一步的臨床實踐證實。

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