呼吸機撤機失敗相關因素及護理干預

劉芳印

隨著現代醫學的發展，機械通氣在重危患者搶救過程中應用越來越多，挽救了不少呼吸衰竭患者生命，然而應用機械通氣過程中，存在一定程度的撤機失敗，延長呼吸機應用時間，增加患者經濟負擔，甚至導致患者死亡［1］。本文回顧性分析機械通氣的臨床資料，探討撤機失敗的因素及護理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年6月實施機械通氣患者180例，男97例，女83例;年齡15～79歲，平均(57±13)歲。包括其中慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、顱腦疾患或其術后;氣管插管160例，氣管切開20例;機械通氣時間1～23 d，平均(6±5)d。

1.2 呼吸機撤機失敗標準［2］停機后自主呼吸不能維持24 h;發生呼吸窘迫，呼吸頻率 ＞30～35次/min，心率 ＞120次/min或增加20次/min;動脈血氧飽和度≤90%，pH值≤7.30，煩躁、出汗，需再次連接呼吸機。

1.3 方法 將患者按每相關因素［年齡、性別、血清白蛋白水平、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、心理因素、機械通氣時間］分組，比較各組撤機失敗發生率，并對其相關危險因素進行非條件Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料進行統計描述分析，相對數用率表示，對各危險因素進行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

180 例機械通氣患者中撤機失敗20例(11.11%，20/180)，logistic回歸分析顯示撤機失敗危險因素為:發生VAP(OR=4.50)、白蛋白＜30 g/L(OR=3.98)、機械通氣時間長(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88)。見表1。

3 討論

實施機械通氣治療的患者，病情好轉以后需及時將呼吸機撤離，使患者達到依靠自身呼吸功能進行呼吸的目的，撤機是呼吸機治療過程最后的關健程序，但臨床上由于存在多種因素導致撤機失敗［3］，本文 180例患者中撤機失敗 20例(11.11%)，logistic回歸分析顯示撤機失敗危險因素為:發生VAP(OR=4.50)、白蛋白 ＜30 g/L(OR=3.98)、機械通氣時間長(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88):(1)發生VAPVAP的存在使患者耗氧量和二氧化碳產生量增加，要求機體增大通氣量來代償，從而增加了呼吸負擔，導致呼吸無力不利于呼吸機的脫離。(2)白蛋白＜30 g/L使用呼吸機患者一般全身情況較差，加之輔助呼吸時間長，不能進食，機體消耗大，當營養不足時，機體會分解肌肉來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，而出現呼吸機撤機失敗［4］。(3)機械通氣時間長。長時間機械通氣增加VAP的發生，同時由于長時間機械通氣，造成呼吸肌功能不全，產生呼吸機依賴［5］。(4)心理因素。部分患者依靠呼吸機呼吸，對機器產生了生理和心理上的依賴性，缺乏撤機信心，如果脫機表現出恐懼，擔心呼吸困難和窒息發生，缺少安全感，心理上難以接受脫機過程，增加撤機失敗的發生。

表1 機械通氣撤機失敗相關因素Logistic回歸分析

針對患者病情特點、心理情況和耐受力，運用護理程序的方法，制定科學的護理計劃，避免或減少呼吸機撤機失敗的發生:(1)防治VAP發生的危險因素多，發病機制復雜。通過增強醫護人員的防范意識和有效的防范措施，指導合適臥位，防止胃食管返流、加強口腔護理、正確氣道管理、醫務人員手的清潔、呼吸管路的消毒等降低VAP的發病率［6］。(2)實施營養支持:營養支持對機械通氣的患者來說是至關重要的，是各種綜合治療措施的重要部分，早期腸內營養比單純的腸外支持有更好的代謝效應及營養效果，對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，能源物質供給的最佳途徑仍是胃腸道，應盡量采用腸內支持。不能行腸內營養支持者，可先選擇腸外營養支持，待病情許可后盡早過渡到腸內營養，確保機械通氣期間的營養和熱量供應［7］。(3)盡量減少機械通氣時間:對于較長時間機械通氣的患者加強有效的呼吸肌功能鍛煉，在撤機過渡期內，教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸方式，通過有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，并可預防呼吸肌疲勞，起到改善功能，增強撤機成功的機會［8］。(4)心理護理說明機械通氣的目的，配合方法及脫機的必要性，做好解釋及疏導工作，解除其思想壓力，同時醫務人員應做好各項監測和應急準備，為患者提供信心和安全保障。脫機期間關心、體貼患者，了解患者脫機后的感受，增加護患溝通，分散其注意力，減少孤獨和焦慮感，并多給患者鼓勵，以利于順利脫機［9］。

1 劉鵬珍，姚翠嶺，喬麗霞.呼吸機撤機失敗患者原因分析及撤機方法.臨床肺科雜志，2009，14:511-522.

2 羅群，農凌波.慢性阻塞性肺疾病撤機困難呼吸力學特征10例分析.中國實用內科雜志，2012，32:123-126.

3 蒲丹，張衛東，譚成，等.多種干預措施對呼吸機相關性肺炎發生的影響.中華醫院感染學雜志，2011，21:4211-4212.

4 王桂芳，肖民，劉亞琴，等.41例長期使用呼吸機患者的撤機護理體會.護理實踐與研究，2008，5:57-58.

5 林風玲，楊俊英.呼吸機依賴病人脫機.護理研究，2008，22:3159.

6 王桂芬.24例ICU患者呼吸機撤機失敗綜合分析.當代醫學，2010，16:105-106.

7 劉彥，周郁秋.呼吸機撤機失敗的原因及護理進展.中華護理雜志，2008，43:156-158.

8 張金峰，王愛民.呼吸機撤機失敗患者呼吸康復鍛煉的研究進展.中華護理雜志，2011，46:1034-1035.

9 許宏蘭.呼吸機撤機失敗撤機失敗原因及護理對策.臨床護理，2008，46:107-408.