臨床路徑在前交叉韌帶重建術(shù)患者中的應(yīng)用研究

周穎 王華軍 蘇志勇 聶喜增 馬湘毅

臨床路徑又稱為臨床程序是專門針對某一類疾病而制訂的完善的醫(yī)療護理整體工作計劃。其以患者為中心，兼顧從入院到出院的完善的規(guī)范化的醫(yī)療護理整體工作計劃。以往的研究已經(jīng)顯示臨床路徑的實施對醫(yī)護管理的各個方面都起到了積極的作用，如:可以縮短患者平均住院日，很好的控制了醫(yī)療費用的增長，其所包含的規(guī)范診療護理手段進一步加強了醫(yī)護之間的合作，從而提高患者滿意度，完善了患者的住院治療效果［1-3］。國外的研究也證實了臨床路徑的積極作用，在美國其明顯縮短了患者的住院時間，而來自日本的研究也證明了其對患者滿意度的提高極有作用［1-6］。前交叉韌帶損傷是關(guān)節(jié)外科常見的疾病之一。其損傷后往往造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如合并其他結(jié)構(gòu)的損傷，更易加重患者正常的生活，嚴重影響其生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)生可以通過微創(chuàng)技術(shù)重建前交叉韌帶，其具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點。但是如果術(shù)后沒有積極有效的康復護理，往往會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)粘連等功能障礙，從而影響了手術(shù)的效果。因此正確而有效的康復護理是其功能恢復的必要保證［7-11］。為此河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的臨床路徑發(fā)展小組，針對前交叉韌帶重建術(shù)后的患者制定了臨床路徑。對前交叉韌帶損傷患者80例進行2種護理方法的對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的前交叉韌帶損傷患者80例，其中男64例，女16例;年齡15～45歲。患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者在性別比、年齡、職業(yè)、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 2組患者均以整體護理為基礎(chǔ):其中試驗組應(yīng)用本科室制定的臨床路徑進行護理;對照組以整體護理為基礎(chǔ)，當班護士首先進行護理評估，明確護理診斷，并對患者進行隨機指導的康復訓練護理，鍛煉的次數(shù)和幅度沒有明確的要求。

1.2.2 臨床路徑的制訂:關(guān)節(jié)外科成立臨床路徑制定實施小組。實施小組負責以患者為中心，按疾病的治療護理和康復、鍛煉等過程所應(yīng)有的進度，組織制定臨床路徑表格。其主要內(nèi)容有患者的入院指導、術(shù)前檢查、規(guī)范用藥、治療方法、術(shù)后護理、飲食調(diào)整、康復鍛煉、健康教育、心理護理、出院指導。對全體醫(yī)護人員進行臨床路徑知識培訓，并規(guī)定按路徑所要求的操作時間及內(nèi)容進行臨床和護理工作。并指定1名專職責任護士負責全程實施和管理，護士長負責檢查和督導評價。前交叉韌帶損傷患者臨床路徑具體步驟:①術(shù)前:入院首日，向患者及其家屬介紹疾病的一般知識，講解制定的治療方案，重點講解手術(shù)的安全性及有效性，樹立患者的信心。并根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑介紹術(shù)前各種檢查的意義及配合的方法，發(fā)放健康教育手冊。術(shù)前1 d完善術(shù)前檢查，并及時進行術(shù)前的宣教，這樣可以指導患者克服其焦慮和恐懼的心理。告知患者注意休息，指導患者如何進行深呼吸及有效咳嗽，鍛煉肺功能。同時講解如何使用雙拐及股四頭肌的等長、等張練習和抬臀活動。②手術(shù)日:患者術(shù)后回病房后取去枕平臥位，同時患肢下墊一軟枕，用以抬高患肢，減少患肢的腫脹。值班護士嚴密監(jiān)測患者生命體征、患肢足背動脈搏動情況、皮膚溫度及感覺的變化，注意檢查患者膝關(guān)節(jié)切口處有無出血、血腫及尿潴留。鼓勵患者術(shù)后多飲水，指導其臥床期間的飲食。間斷性調(diào)整患者臥姿保證期術(shù)后舒適度。合理應(yīng)用抗生素預防感染。同時注意并發(fā)癥的發(fā)生，特別是下肢深靜脈血栓的預防，合理使用彈力襪并指導患者主動做踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長舒縮運動。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛及抗凝藥物。③術(shù)后康復:積極的深呼吸訓練肺功能，合理利用骨科病床進行引體向上運動、踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長舒縮運動鍛煉。術(shù)后第3天開始進一步的康復鍛煉，保持踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長及等張訓練，并協(xié)助指導患者正確使用雙拐下地活動，注意維持患肢支具外固定，禁忌患肢負重。④出院后康復指導:繼續(xù)進行股四頭肌等長及等張訓練。鼓勵患者在床上進行主動屈膝運動。逐步負重行走。

1.2.3 臨床路徑應(yīng)用:患者入院后，首先由責任護士根據(jù)《前交叉韌帶損傷患者臨床路徑》中的內(nèi)容進行介紹和指導，然后指定責任護士遵照臨床路徑計劃觀察和記錄病情變化。

1.3 評價指標 比較2組平均住院時間、臥床時間、住院費用及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組患者住院時間、臥床時間與對照組相比明顯減少(P＜0.05)，滿意度與對照組相比有很大的提高(P＜0.05)，醫(yī)療費用也有了相應(yīng)的控制，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 前交叉韌帶損傷患者康復護理比較n=40，±s

表1 前交叉韌帶損傷患者康復護理比較n=40，±s

組別 住院天數(shù)(d) 臥床天數(shù)(d) 醫(yī)療費用(元) 滿意度(%)15.6±1.0 22±6 15 565±324 99.0±1.3對照組 18.3±0.9 30±8 15 679±678 93.3±2.3 t值觀察組＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 15.3 22.1 15.6 10.77 P值

3 討論

3.1 有效提高了護理的質(zhì)量，同時強化了健康教育意識。按照傳統(tǒng)的醫(yī)療護理方案，常常被動的按照醫(yī)囑進行護理，大部分護士缺乏對患者的健康教育意識，教育的目的性不強，所以患者往往不能得到系統(tǒng)而全面的護理。而臨床路徑中對健康教育的內(nèi)容有明確的規(guī)定，使醫(yī)護人員的工作具有計劃性、預見性、針對性、時限性及可視性。住院期間的護理時刻以患者為中心，以患者群體為針對制定的。對術(shù)前的各項檢查、手術(shù)方案、治療、護理、康復、患者的病情變化和反應(yīng)，以及出院的時間等內(nèi)容進行詳細記錄和對比［3-8］。按照臨床路徑的規(guī)定，護理人員可以有效的評價自己的護理效果，及時發(fā)現(xiàn)護理中出現(xiàn)的問題和差距，對不同的患者情況和結(jié)果進行對比分析，使得護理康復工作具有計劃性、預見性和針對性。同時在護理工作中，護士用更多的時間和精力鼓勵患者積極參與醫(yī)療護理康復中來，使其認識到患者的積極配合也是取得良好效果的重要因素。積極進行健康教育指導，徹底改變了患者從被動接受醫(yī)護人員的治療轉(zhuǎn)變到主動、積極參與配合治療中。對于護士自身來講，應(yīng)用臨床路徑可以培養(yǎng)護士自律性。這是當今護理工作和管理的必然趨勢。護士的護理工作也從被動護理變?yōu)橹鲃幼o理。在我們制定的臨床路徑中對健康教育的每個內(nèi)容都有一個日程計劃表，其中對時間和內(nèi)容的要求都有細致的說明，這可以很好的指導護士有計劃、有預見性地進行健康教育。本研究臨床路徑組患者住院天數(shù)、臥床時間與對照組相比均有明顯的減少(P＜0.05)，提高了護理質(zhì)量。

3.2 最大限度的滿足患者健康教育需求，同時提高患者滿意度。在我們制定的臨床路徑中對健康教育路徑的每個內(nèi)容都有一個日程計劃表，其中對時間和內(nèi)容的要求都有細致的說明，所有的護理工作都必須按照路徑的內(nèi)容和規(guī)定進行，并由專門護士負責落實，護士長負責監(jiān)督指導，隨機抽查，這樣就保證了健康教育的全面性和連貫性，同時也滿足了患者的健康教育的需求［8-10］。本研究小組在臨床路徑制訂中，樹立患者為中心的理念，在實施過程中，各專業(yè)人員主觀上高度重視，注意醫(yī)護患之間的溝通交流，所以本觀察組的滿意度與對照組相比也有顯著的提高。

3.3 為護理的管理工作提供了有效途徑。臨床路徑中護理質(zhì)量控制是由護理管理者也就是護士長進行全程監(jiān)督和管理的，這有利于護理質(zhì)量的提高。護理管理人員可以對照路徑表格上的內(nèi)容和時間表，對所有內(nèi)容和措施的實行進行量化評估，量化管理，可以實現(xiàn)對臨床護理質(zhì)量進行全程控制。

3.4 費用控制的實現(xiàn)。在本研究中臨床路徑組病例的醫(yī)療費用得到了一定的控制，但和對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。應(yīng)用臨床路徑能有效限制醫(yī)療費用，但是這一區(qū)別往往與這些國家的社會保障系統(tǒng)有很大的關(guān)系，因而能進行有效的費用限制。隨著我國醫(yī)保制度的不斷的改革和健全，開展臨床路徑勢必會帶來更具有影響的經(jīng)濟效益。

3.5 完善醫(yī)護之間的合作，積極避免醫(yī)療糾紛。醫(yī)生和護士共同承擔醫(yī)院健康教育工作，很多醫(yī)護的工作及解釋不一致甚至前后矛盾現(xiàn)象常常出現(xiàn)，究其原因就是在開展健康教育過程中，醫(yī)護人員對于很多內(nèi)容沒有很好的溝通，同時護士對于治療的專科知識不全面［9-11］，從而導致患者對醫(yī)院的信任度下降，對醫(yī)護人員的治療護理工作產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生糾紛。模式化、常規(guī)化臨床路徑是由醫(yī)護人員共同制定和學習的，這可以保持醫(yī)護健康教育的一致性，更加明確醫(yī)護人員在健康教育中的職責范圍，加強了與醫(yī)生的溝通與合作。

3.6 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)能修復及重建膝關(guān)節(jié)受損韌帶，但手術(shù)治療僅僅是恢復患者功能的第一步，術(shù)后的護理康復才是患者功能恢復的關(guān)鍵因素［11-15］。康復護理注重“以人為本”、“為患者服務(wù)”的思想，針對患者制定的康復訓練計劃，合理的增加訓練項目和運動量，同時防止過早活動所引起的肌腱組織松弛等不良后果［16］。通過臨床路徑的應(yīng)用，保證了功能鍛煉的效果，提高了康復效率。

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