后路減壓椎弓根釘用于腰椎骨折治療的臨床分析

朱鵬 李博

隨著交通意外的增多，腰椎骨折的發(fā)生率也在逐漸增加。手術(shù)時(shí)期主要的治療方法，可以通過(guò)恢復(fù)椎體高度和序列，解除脊髓神經(jīng)所受到的壓迫，達(dá)到良好的脊柱穩(wěn)定性。本研究通過(guò)對(duì)81例腰椎骨折患者分別采用后路減壓椎弓根釘固定的方式進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月期間我院收治的腰椎骨折患者158例，隨機(jī)分為2組。其中對(duì)照組77例，男51例，女26例;年齡23～49歲，平均(39.26±4.81)歲;其中L1 57例，L2 20例;車禍傷47例，墜落傷18例，其他12例;按照Denis分型屈曲壓縮39例，爆裂型23例，骨折伴脫位14例;受傷至手術(shù)時(shí)間4h～5d，平均(2.11±0.35)d。觀察組81例，男54例，女27例;年齡24～49歲，平均(39.41±4.77)歲;其中L1 60例，L2 21例;車禍傷48例，墜落傷20例，其他13例;按照Denis分型屈曲壓縮41例，爆裂型22例，骨折伴脫位18例;受傷至手術(shù)時(shí)間4h～5d，平均(2.20±0.37)d。2組患者均排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，可以耐受手術(shù)。且2組患者在性別比、年齡、受傷原因、Denis分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:采取前路減壓椎弓根釘固定治療。患者采取右側(cè)臥位，于左側(cè)經(jīng)胸或胸膜腹膜外或腹膜外作為手術(shù)入路，切除最高受傷腰椎上方2個(gè)節(jié)段的肋骨1根，充分顯露受傷腰椎及其上下兩個(gè)椎骨的椎體。對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，并放置椎體螺栓，切取所需要長(zhǎng)度的髂骨塊以及上下椎椎間盤(pán)，對(duì)上下椎體所對(duì)的軟骨終板進(jìn)行徹底的清理，然后對(duì)受傷椎體進(jìn)行徹底減壓。將上下椎體進(jìn)行撐開(kāi)，達(dá)到一個(gè)相對(duì)正常的高度，通過(guò)手法復(fù)位，將脊椎的后凸、側(cè)凸以及旋轉(zhuǎn)移位進(jìn)行校正，嵌入之前所準(zhǔn)備的大小合適的髂骨塊進(jìn)行支撐，然后置入鋼板，安裝多用墊圈，鎖緊螺母。通過(guò)墊圈鉆孔擰入前側(cè)的螺釘，經(jīng)胸膜進(jìn)入者修補(bǔ)胸膜，放置胸腔引流。

1.2.2 觀察組:采取后路減壓椎弓根釘固定治療。患者采取俯臥位，以受傷腰椎為中心定位椎弓根的進(jìn)針位置，制作后正中切口，長(zhǎng)約12～16 cm，逐層打開(kāi)，將受傷腰椎及上下相鄰脊椎椎板、關(guān)節(jié)突和橫突充分顯露，并在三個(gè)椎體椎弓根上以固定進(jìn)針點(diǎn)向外5～10°角進(jìn)行打孔，通過(guò)X線透視觀察打孔位置是否正確，擰入椎弓根螺釘。放置預(yù)先彎好的連接棒，首先將受傷腰椎椎弓根的螺釘鎖緊，使用兩把撐開(kāi)鉗插入上下椎固定釘之間，將其均勻的向上和向下?lián)伍_(kāi)約5～10 mm的距離，鎖緊螺釘。使用床邊C線對(duì)后凸矯正效果進(jìn)行觀察，確定受傷椎體高度基本得到回復(fù)。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)椎體情況進(jìn)行適當(dāng)矯正，安裝連接桿，將取出的椎板制作成骨條，植入橫突之間。硬膜外留置引流，關(guān)閉切口［1，2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯少于對(duì)照組，2組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較±s

表1 2組患者手術(shù)情況比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 平均手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 平均出血量(ml)120～190 147±20 700～2 300 1228±219觀察組(n=81) 70～140 76±11* 300～700 408±110對(duì)照組(n=77)*

2.2 植骨融合率 2組患者術(shù)后3個(gè)月植骨融合率差別不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1年觀察組患者植骨融合率明顯低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者植骨融合率比較 例(%)

3 討論

對(duì)于伴有神經(jīng)損傷的脊椎骨折進(jìn)行治療，重建其穩(wěn)定性，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫是主要目的。目前常用的手術(shù)方式包括前路、后路以及前后聯(lián)合三種。但是哪種手術(shù)最好，一直以來(lái)存在著廣泛的爭(zhēng)議。前后路聯(lián)合手術(shù)具有損傷大、出血多等特點(diǎn)，患者往往不能接受。前路手術(shù)可以在直視下對(duì)椎管內(nèi)的骨塊進(jìn)行徹底的清除，達(dá)到減壓的目的，并可進(jìn)行植骨對(duì)前中柱的高度進(jìn)行有效維持，但是對(duì)于后柱的損傷往往不能進(jìn)行處理［3］，而且手術(shù)操作復(fù)雜，損傷大，出血多，不能對(duì)脊髓進(jìn)行直接探查，也不能對(duì)椎管后壓迫和椎體脫位進(jìn)行良好的糾正［4］。

后路減壓椎弓根釘固定是目前治療脊柱骨折最為常見(jiàn)的方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。手術(shù)過(guò)程中將椎弓根螺釘置入后使用器械將其撐開(kāi)，后縱韌帶復(fù)合體被拉伸之后突入椎管的骨塊回納至受傷的脊椎，從而有效減輕脊髓所受壓力，恢復(fù)椎體的高度。但是單純依靠牽張后韌帶并不能將較大的骨塊也完全回納，此時(shí)應(yīng)該根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)壓迫較為嚴(yán)重的節(jié)段通過(guò)椎板切除的方式將脊髓后退，達(dá)到減壓的目的。而且可以通過(guò)將硬膜囊輕輕扒開(kāi)，借助手術(shù)器械將后壁骨塊進(jìn)行輕輕的敲打，從而更好的回納。該手術(shù)方式在短節(jié)段內(nèi)對(duì)椎體進(jìn)行固定，避免了長(zhǎng)段脊柱融合影響到其活動(dòng)度［5］。對(duì)于椎體前緣壓縮超過(guò)原有高度30%的胸腰椎骨折，后凸角＞40°者，合并有脊髓損傷者以及合并有骨折脫位的患者均適用于后路手術(shù)。

我們認(rèn)為在腰椎骨折之后由于前中柱的穩(wěn)定性受到損傷，此時(shí)后柱的穩(wěn)定性就具有特別重要的意義，不僅起到“張力帶”的作用，而且對(duì)于骨折的復(fù)位和預(yù)防其矯正丟失至關(guān)重要。椎弓根釘進(jìn)行的內(nèi)固定，只能在一定時(shí)期內(nèi)保證脊柱的穩(wěn)定性，如果要想獲得永久的效果，則往往需要后外側(cè)植骨融合，對(duì)于已經(jīng)通過(guò)椎板切除進(jìn)行減壓的患者尤其如此［6，7］。在植骨時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備良好的植骨床和足夠的骨量。僅僅將減壓過(guò)程中所得到的骨塊進(jìn)行植骨并不恰當(dāng)，不僅僅因?yàn)槠淞枯^小，而且因其以皮質(zhì)骨為主，不能有效保證移植骨的品質(zhì)。本組手術(shù)中，我們的移植骨主要來(lái)自髂骨。

在切除椎板之后，硬脊膜被暴露，周圍大量的哼纖維細(xì)胞增生，形成瘢痕組織，對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根均造成牽拉，影響術(shù)后功能的恢復(fù)。在這種情況下，可以通過(guò)可吸收醫(yī)用膜對(duì)硬膜表面進(jìn)行覆蓋，通過(guò)氣屏障作用將在術(shù)后粘連形成的時(shí)期將影魔和周圍的組織良好的進(jìn)行分隔，而在術(shù)后粘連的好發(fā)時(shí)期過(guò)去之后，這種膜可以被降解為水和二氧化碳，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。

本研究中，通過(guò)后路減壓椎弓根釘治療腰椎骨折，手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血少，術(shù)后植骨融合率低，操作簡(jiǎn)單，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 馮付明，張衛(wèi)東，楊忠喜.胸腰椎骨折38例手術(shù)體會(huì).中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，3:124.

2 趙毅雷，楊惠林，王根林，等.后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴不全癱.實(shí)用骨科雜志，2010，16:404-407.

3 盧文燦，仉建國(guó)，邱貴興.胸腰椎骨折的治療.中華骨科雜志，2007，27:221-225.

4 胡廣健，馮錫光，蔣佑升，等.后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5:99-100.

5 龍亨國(guó)，丁永志，劉玖行，等.364例胸腰椎骨折手術(shù)治療療效觀察.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，5:384.

6 趙正琦，顧振芳，孫先澤.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24:1143-1144.

7 田平.后路減壓植骨椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14:117-118.