超聲測定子宮內膜厚度對早期異位妊娠與宮內妊娠的鑒別診斷價值

呂劍

異位妊娠是婦科常見急腹癥，近年來發病率呈上升趨勢，是孕產婦的主要死亡原因之一。目前，在異位妊娠的診斷中，剖腹探查的比例下降，而經腹腔鏡、超聲結合血、尿β-HCG檢測確診者增多［1］。但臨床上對于早期或不典型的異位妊娠與未形成宮內孕囊的早早孕容易混淆，一時難以鑒別。本文旨在通過超聲測定子宮內膜厚度，探討其對早期異位妊娠與宮內妊娠鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年12月我院門診和住院患者早孕期宮內未形成孕囊者21例，首次檢查后由超聲隨訪至宮內見孕囊或原始胎心搏動;早期異位妊娠患者18例。所有患者均有停經史，停經時間33～45 d;妊娠試驗(+)伴腹痛或陰道流血;血β-HCG水平43.75～1 988 mU/ml;年齡21～42歲，平均(28±5)歲;常規經腹或經陰道二維超聲宮內外未見孕囊或見到孕囊樣回聲，囊內未見卵黃囊或原始心管搏動。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器:ATL HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 mHz，陰道探頭頻率5～9 mHz;GE LOGIQ 200超聲診斷儀探頭頻率3.8 mHz;TOSHIBA-SSA660A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 mHz。

1.2.2 受檢者膀胱適當充盈后，取平臥位，作常規經腹檢查，了解子宮大小，宮腔及附件情況，盆腔有無異?；芈晠^及液性暗區以及子宮內膜厚度。經陰道超聲先排空膀胱，受檢者取膀胱截石位，探頭緩慢放入陰道后穹窿，清晰顯示宮內口至宮底內膜的形態，矢狀面測量最厚部分為子宮內膜厚度。血β-HCG采用化學發光分析法測定。

1.3 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，2組間樣本率比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗者采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 異位妊娠患者18例經手術或腹腔鏡證實均為輸卵管妊娠，包括右輸卵管妊娠8例，左輸卵管妊娠10例。21例宮內妊娠，經超聲隨訪宮腔內均見妊娠囊。

2.2 2組患者血清β-HCG水平及子宮內膜厚度比較 詳細記錄宮內妊娠和異位妊娠2組患者初診時的血清β-HCG值和分別測量2組患者子宮內膜厚度，2組血清β-HCG水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，宮內妊娠組子宮內膜厚度比異位妊娠組增厚，二者相比有顯著差異(P ＜0.01)。見表1，圖1、2。

表1 2組患者血β-HCG及子宮內膜厚度比較±s

表1 2組患者血β-HCG及子宮內膜厚度比較±s

注:與宮內妊娠組比較，*P＜0.01

組別 血β-HCG(mU/ml) 子宮內膜厚度(mm)871±676 12±3異位妊娠組(n=18) 768±557 8±4宮內妊娠組(n=21)*

圖1 異位妊娠子宮內膜厚度聲像圖:異位妊娠子宮內膜厚4.9 mm

圖2 宮內妊娠子宮內膜厚度聲像圖:宮內妊娠，宮腔內未見孕囊，子宮內膜厚度18.3 mm

3 討論

臨床上對早期或無特征的異位妊娠病例有時難以確診。常規檢查血清β-HCG或尿液β-HCG，只能確定妊娠，不能確定妊娠部位。本文中18例異位妊娠，21例宮內妊娠患者血清β-HCG水平的橫向比較并沒有顯著性差異，提示血清β-HCG水平的測定并不能在早孕階段提示異位妊娠的發生。由于β-HCG的局限性，超聲測定子宮內膜厚度，在鑒別早期異位妊娠和宮內妊娠的診斷上有一定的價值。

異位妊娠和宮內妊娠均有停經史，超聲檢查宮腔內無孕囊，附件區無包塊，此時二者很難區分，但由于孕卵著床部位的不同，其血供及絨毛發育也不同，使相應的激素分泌及直接受激素影響的子宮內膜厚度出現差異。在妊娠第一階段，可以通過超聲測定子宮內膜厚度，異位妊娠的子宮內膜厚度往往薄于宮內妊娠［2］。

子宮內膜分2層，下層緊靠子宮肌層，是子宮內膜再生的場所，對性激素刺激不敏感，稱為基底層，上層對性激素敏感，其形態在月經周期中發生有規律的變化，稱功能層。早期宮內妊娠時，妊娠卵巢黃體能夠分泌大量孕激素加上合體滋養細胞分泌HCG刺激子宮內膜增生肥厚。而異位妊娠時，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導致絨毛組織發育不良，故β-HCG分泌少，從而導致黃體萎縮功能不良，孕激素分泌量減少，子宮內膜由于失去性激素的營養支持而厚度增加不明顯［3，4］。Hubinont等［5］通過放射免疫法證明異位妊娠患者血清β-HCG、雌二醇及孕酮水平明顯低于正常妊娠，后二者甚至常低于正常黃體期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宮內膜與宮外孕組織2個不同靶器官，造成宮外孕的子宮內膜發育不良。本文中的異位妊娠組與正常妊娠組比較，發現異位妊娠的子宮內膜厚度(7.99±3.81 mm)較正常妊娠的子宮內膜厚度(12.05±3.17mm)薄，兩者比較有顯著性差異(P＜0.01)。本組研究確定子宮內膜厚度診斷指標的閾值以正常妊娠均值為參考依據，將子宮內膜厚度10.8 mm作為鑒別早期宮內妊娠和異位妊娠的臨界值。進一步分析發現65%(15/23)的妊娠患者當內膜厚＜10.8 mm為異位妊娠，僅19%(3/16)的妊娠患者當內膜厚＞10.8 mm時發展為異位妊娠，二者相比有顯著性差異(P＜0.01)。而38%(8/21)的宮內妊娠內膜厚＜10.8 mm。17%(3/18)的異位妊娠內膜厚＞10.8 mm，這表明異位妊娠和宮內妊娠內膜厚度存在著交叉，因此子宮內膜厚度對鑒別診斷早期宮內外妊娠具有重要參考價值但并非唯一指標，對一些病例動態血清β-HCG觀察及血孕酮測定可能更具有診斷意義。通過測定血清β-HCG及血孕酮值可以初步確定妊娠，結合子宮內膜厚度可預測妊娠部位，如超聲提示內膜較薄，宮內未見明顯孕囊，檢查時應注意觀察附件區有無異位妊娠包塊，使異位妊娠得到及早確診，讓患者得到及時治療，如內膜較厚，附件區未見明顯包塊，建議動態觀察(1周后復查)可明確宮內外妊娠的診斷，一旦有急腹癥發生，應作緊急處理。

超聲測定早期妊娠期間子宮內膜厚度，能預測妊娠著床部位，對鑒別早期異位妊娠和宮內妊娠提供重要的臨床參考價值。

1 馮煒煒，曹斌融，李勤.近十年異位妊娠診斷及治療的變化.中華婦產科雜志，2000，35:408-410.

2 Hammoud AO，Hammoud I，Bujold E，et al.The role of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness in the differential diagnosis of ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，2005，192:1370-1375.

3 張蒂榮，魯樹坤，王雙雙，等.陰道彩超檢測子宮內膜厚度及其血流鑒別宮內外早早孕的研究.中國超聲醫學雜志，2003，19:279-299.

4 Morin L，Van den Hof MC.Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications.J Obstet Gynecol Can，2005，27:581-591.

5 Hubinont CJ，Thomas C，Schwens JE.Luteal function in ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，1987，156:669-674.