兩種不同手術方式治療高血壓小腦出血的比較研究

錢忠偉 周臨軍 唐獻江

高血壓小腦出血占高血壓腦出血的10%左右，它具有獨特的發(fā)病特點，起病突然、癥狀明顯、病情加重甚至惡化之前往往無明顯先兆，容易突然惡化喪失進一步搶救的機會，進行顱內(nèi)血腫清除是其重要治療方法。本次研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗血腫清除術與枕下開顱去骨瓣血腫清除術兩種不同手術方式對54例確診為高血壓小腦出血的患者進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科診斷為高血壓小腦出血并行手術治療的患者54例，術前均行頭顱CT檢查，明確診斷，出血量均大于10 ml，所有患者均未形成腦疝。其中男30例，女24例;年齡45～68歲，平均年齡(53±5.4)歲;既往有高血壓病史23例，有高血壓病家族史10例，有糖尿病病史5例，有慢性阻塞性肺疾病病史3例，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評分)5分16例，7～9分24例，10～12分10例，13～15分4例。隨機分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組(Ⅰ組)27例和開顱去骨瓣組(Ⅱ組)27例。2組患者年齡、性別比、伴發(fā)基礎性疾病、血腫量、GCS評分、發(fā)病至手術開始的間隔時間等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 試驗組:在全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術:根據(jù)術前頭顱CT定位情況距血腫腔最近處作一長2～4 cm切口，鉆一直徑約2 cm骨窗，切開硬腦膜并懸吊。緩慢置入腦穿刺針，循穿刺通道置入透明內(nèi)鏡導管并固定，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，單極電凝吸引器吸出血凝塊，遇活動性出血則以雙極電凝止血。緩慢退鏡當及時發(fā)現(xiàn)和處理穿刺道出血。

1.2.2 對照組:在全身麻醉下行枕下開顱去骨瓣血腫清除術:根據(jù)出血位置的不同選擇右側(cè)臥位或左側(cè)臥位;根據(jù)出血位置的不同選擇枕下正中切口或倒鉤形切口。暴露硬腦膜后切一“十”字小口，腦針穿刺，盡量抽出液性部分，硬膜張力下降后擴大硬膜，在放大鏡幫助下，于無血管區(qū)電灼腦皮質(zhì)造瘺直徑1 cm，用雙極電鑷止血，逐漸清除血腫妥善止血，如無明顯血管出血，可用綿片壓迫止血。

1.3 觀察指標 比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥(肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血，下肢深靜脈血栓形成等)、術后6個月死亡率、術后6個月ADL分級評價其生活能力:Ⅰ級:完全恢復社會生活;Ⅱ級:部分恢復社會生活或獨立進行家庭生活;Ⅲ級:家庭生活需人幫助并扶拐可行走;Ⅳ級:臥床不起但保持意識;Ⅴ級:植物狀態(tài);Ⅵ級:死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 試驗組手術時間短，術中出血量少，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間及術中出血量比較n=27，±s

表1 2組患者手術時間及術中出血量比較n=27，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml)試驗組 83±11* 48±5*對照組156±15 254±11

2.2 預后及療效比較 試驗組27例，死亡3例，占11.11%，死亡時間在術后20 min～21 d，合并腦疝死亡1例，再次出血1例，術后肺部感染多臟器功能衰竭死亡1例，對照組27例，死亡3例，占11.11%，死亡時間在術后10 min～27 d，其中，術后突然呼吸停止死亡1例，術后血壓控制不佳再次出血死亡1例，術后顱內(nèi)感染死亡1例，2組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。試驗組27例，術后出現(xiàn)肺部感染3例，顱內(nèi)感染2例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)病率為22.22%，對照組27例，術后出現(xiàn)肺部感染2例，顱內(nèi)感染3例，消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)病率為25.93%，2組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪6個月2組患者ADL分級情況情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后6月ADL分級情況 n=27，例

3 討論

由于小腦血腫易致枕骨大孔疝，引起呼吸驟停，又易引起腦積水，加重顱內(nèi)高壓，還易壓迫腦干，引起顱神經(jīng)功能障礙。諸多原因讓我們認為對高血壓小腦出血的手術治療應持積極態(tài)度，有研究證實超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術是高血壓小腦出血的最佳治療時間窗，能降低病死率，改善生存質(zhì)量［1］。手術治療的目的在于降低顱壓，改善腦血流，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，解除急性梗阻性腦積水，解除或防止腦疝形成。當然，小腦出血的外科治療除考慮血腫量及血腫部位外，還應考慮臨床表現(xiàn)的嚴重性及其誘發(fā)因素［2］。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術治療高血壓小腦出血具有血腫清除率高、創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短的優(yōu)點。它具有高強度照明、靈活、多視角觀察及“繞角觀察”等特點，能彌補直視視野的不足，能觀察到細微的神經(jīng)血管解剖結構及相互位置關系，對血腫及周圍組織進行辨認和處理，可以觀察血腫的范圍及殘留情況，檢查止血的可靠性［3］，在盡量短的時間內(nèi)改善腦組織受壓，且對腦組織損傷輕，最大程度地減少醫(yī)源性損傷，避免了術后腦水腫反應重、減少顱內(nèi)感染、顱骨缺損綜合癥等缺點，這些均有利于患者恢復［4］。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術可以明顯縮短手術時間及術中出血量，與傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術比較有絕對優(yōu)勢，但對于術后死亡率、術后并發(fā)癥及術后生活能力評價方面并未顯示出優(yōu)勢。開顱去骨瓣可使腦組織塌陷，顱腔內(nèi)空間較大，體位變化可導致腦組織大范圍移動，顱內(nèi)血管被牽拉出血，這些都是傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術的缺點。但有學者認為單側(cè)瞳孔散大經(jīng)脫水無改善或雙側(cè)瞳孔散大的患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后，即使血腫清除徹底，但術后腦水腫進一步加重，顱內(nèi)壓仍高，建議行后顱窩開顱血腫清除及去骨瓣減壓術［5］。

所以在臨床工作中，我們應當充分權衡這兩種手術的優(yōu)缺點，有針對性地選擇使用。當然，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術是治療高血壓腦出血的趨勢，我們有理由在這方面作更多的研究與探索。

1 劉宗浮，尹港峰，張祥，等.外科治療高血壓小腦出血臨床體會.河北醫(yī)藥，2010，32:1102-1103.

2 殷壽長，苑玉清，呂濤，等.高血壓小腦出血手術指征探討.四川醫(yī)學，2009，30:89-90.

3 何建青，劉斌，蔡學見，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28:199-202.

4 王其平，那漢榮，高恒，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下小骨窗手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8:323.

5 吳春富，陸華，蔣云召，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術治療高血壓小腦出血11例.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14:557-558.