胎膜早破對新生兒黃疸影響的臨床研究

賈承英 崔彥敏 宋月輕 張青 尹俊景

新生兒黃疸是新生兒最常見的臨床癥狀，可分為生理性黃疸和病理性黃疸。當有病理因素存在時可能引起膽紅素腦病。影響新生兒膽紅素水平增高的原因很多，如感染、溶血、早產、妊娠高血壓等。本研究目的是探討正常足月新生兒與胎膜早破新生兒的臍血膽紅素濃度與血清膽紅素濃度相關性以及黃疸發生的關系。為及早干預新生兒病理性黃疸提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年5月在河北醫科大學第三醫院產科出生的胎膜早破的新生兒50例作為觀察組，同期正常足月新生兒50例作為對照組。2組胎齡均為37～41周;體重2.5～4.0 kg。觀察組產婦無合并其他妊娠合并癥。觀察組依照破膜時間距胎兒娩出時間分為2組:Ⅰ組＜24 h共30例。Ⅱ組≥24 h 20例。3組新生兒Apgar評分≥8分，排除新生兒溶血、頭顱血腫、膽道閉鎖等病理黃疸。新生兒出生后均母嬰同室，以母乳喂養為主，母乳不足添加統一配方奶粉給予混合喂養，常規新生兒護理。3組新生兒性別比、Apgar評分比較差異無統計意義(P＞0.05)。

1.2 胎膜早破的診斷依據 依照鄭修霞［1］主編第3版婦產科護理學中胎膜早破的診斷標準:(1)孕婦自訴陰道大量液體流出。(2)經腹部推動胎頭或肛查時陰道流液。(3)pH試紙測試羊水呈堿性。(4)陰道液干燥片檢查有羊齒狀結晶。

1.3 試驗方法 所有新生兒出生后立即采集新生兒臍血3 ml，離心留取血清，標本避光保存，并分期分組測定血清膽紅素值。所有新生兒出生時和第1個24 h應用JH20-IB經皮黃疸測定儀測定新生兒膽紅素值(TCB)各1次，以后每日早晨8∶00定時測1次，直至出院。TCB≥5 mg/dl時為黃疸出現，TCB＜5 mg/dl時黃疸消退。新生兒病理性黃疸的診斷標準［2］:(1)出生后24 h內出現黃疸，新生兒血清紅素 ＞102 mol/L(5.9 mg/dl);(2)足月兒血清膽紅素濃度 ＞220.6 mol/L(12.9 mg/dl);(3)血清直接膽紅素＞26 mol/L(1.5 mg/dl);(4)血清膽紅素值每天上升＞85 mol/L(5 mg/dl);(5)黃疸持續時間較長，超過2～4周或進行性加重，新生兒黃疸出現以上情況之一時可診斷為病理性黃疸。根據臨床病史，病程和體檢作出判斷，選擇嚴密監測膽紅素值必要時給予光療及口服降黃藥。為研究TCB測定的準確性，對足月兒TCB≥12.9(mg/dl)，抽取靜脈血測定血清總膽紅素值(TSB)。記錄2組新生兒的黃疸發生情況，隨訪1個月TCB值，觀察新生兒黃疸變化。

2 結果

2.1 TCB與TSB的關系 為研究TCB測定的準確性，對新生兒43例TCB≥12.9(mg/dl)，在測定TCB值的同時抽取靜脈血測定TSB值。TSB值與TCB值一致，呈高度線性正相關。

2.2 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值的比較 觀察組臍帶血膽紅素值、TCB值、病理性黃疸發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。觀察Ⅱ組高于觀察Ⅰ組，差異有統計學意義(P＜0.01)。黃疸出現時間，觀察Ⅱ組短于觀察Ⅰ組，對照組時間最長，各組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。新生兒出生后，分別于生后第 7、10、14、21、28 天測經皮膽紅素值，發現胎膜早破順產新生兒TCB值明顯高于正常足月新生兒，持續時間明顯長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值、黃疸情況±s

表1 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值、黃疸情況±s

組別 臍血膽紅素值(μmol/L)TCB峰值(mg/dl)病理性黃疸(%)出現時間(h)持續時間(d)38.7±8.6 13.2±0.4 50 24.0±0.6 15.1±1.1觀察Ⅱ組(n=20) 44.1±8.2 17.2±0.4 90 16.6±0.9 17.9±1.3對照組(n=50)觀察Ⅰ組(n=30)32.2±1.2 10.0±0.6 20 29.0±0.8 10.8±1.2

3 討論

正常足月新生兒臍帶血膽紅素 ＜42.7μmol/L(2.5 mg/dl)［3］。有報道在臍帶血膽紅素濃度≤30μmol/L(1.8 mg/dl)病理性黃疸發生率僅為12.31%，臍帶血膽紅素濃度≥50μmol/L(2.9 mg/dl)時，病理性黃疸發生率高達85.71%［4］。本研究測得胎膜早破的新生兒臍血膽紅素濃度遠高于正常足月兒。朱旭鳳［5］在新生兒病理性黃疸相關因素分析中發現感染、早產是引起病理性黃疸的重要因素。胎膜早破極易引起圍產期感染、早產，均可致新生兒膽紅素值增高，并破膜時間越長新生兒膽紅素值越高［6］。胎膜早破是妊娠期常見的并發癥，發生率占分娩總數2.7% ～17%［1］。對母嬰安全有較嚴重的影響，如引起圍產期感染、產后出血、臍帶脫垂、預示難產、早產、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息。在感染過程中，病毒可導致自身免疫引起成熟紅細胞破壞［3］，細菌使紅細胞破壞加速，膽紅素生成過多。本病是完全可以防治的疾病。對早期高危新生兒如黃疸發生早，進展快，程度重，應及早嚴密監測膽紅素值，密切觀察病情的變化，及時診斷，給與相應的防治措施，防止核黃疸的發生對新生兒神經系統造成不可逆的損傷。

臨床已驗證，經皮膽紅素測定儀測得的數值與靜脈抽血檢驗獲得的數值一致。經皮膽紅素監測比血清膽紅素測定更能預側膽紅素腦病的可能性。膽紅素轉運到皮膚有兩種機制:(1)膽紅素-白蛋白聯接復合物滲漏到血管外間區。(2)膽紅素酸沉積在磷脂質生物膜。此機制表明皮膚黃染程度較之血清膽紅素值能更好地預測膽紅素腦病的發生［7］。臍血膽紅素只反映胎兒期膽紅素生成和排泄情況，故臍帶血膽紅素對新生兒出生前已具有潛在原因引起的病理性黃疸有預測價值，但對生后各種因素所致的膽紅素值升高存在一定局限性。使用經皮膽紅素測定儀可重復檢查，連續動態監測膽紅素水平，更好地反映新生兒出生后的黃疸情況，以彌補臍帶血膽紅素測定意義上的局限性。

本研究通過測定臍血膽紅素濃度，出生后測TCB值、TSB值以及新生兒黃疸發生情況，并進行總結分析得出:(1)新生兒黃疸出現早，黃疸重和持續時間長與臍帶血濃度高有關。(2)TCB與TSB濃度相一致。(3)胎膜早破作為圍產期感染、早產、新生兒窒息的原因之一，可致新生兒血清膽紅素水平增高，并破膜時間越長新生兒膽紅素水平愈高。

我們在臨床上采用臍帶血膽紅素值測定和TCB的測定兩種方法配合使用，相互彌補，嚴密監測膽紅素水平的改變。是一種較為準確、無損傷、簡便易行的預測新生兒病理性黃疸的有效手段，有利于醫護人員做早預防、早診斷、早治療防止膽紅素腦病的發生，并為其提供可靠的理論依據。

參考資料

1 鄭秀霞主編.婦產科護理學.第3版.北京:人民衛生出版社，2002.166-167.

2 金漢珍主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.269.

3 張家驤主編.新生兒急救學.第2版.北京:人民衛生出版社，2006.533.

4 劉妍.臍帶血膽紅素對預測新生兒后續黃疸發生情況的價值.中國醫療前沿，2009，4:33.

5 朱旭鳳.新生兒病理性黃疸相關因素分析.臨床小兒外科雜志，2008，7:65-66.

6 高薇薇，于飛.足月順產胎膜早破對新生兒的影響.交通醫學，2001，21:733.

7 李燕暉，金青，張琰.經皮膽紅素測定對診斷新生兒高膽紅素血癥的價值.陜西醫學雜志，2004，33:896.