吻合神經的三種皮瓣修復指腹皮膚缺損感覺恢復療效觀察

張鐘勻 宿曉雷 劉云月 張俊榮 白振霞 高娜 林樹芬 劉澤

指腹缺損是臨床常見手部損傷，有多種修復方法，均取得了滿意的療效。2010年3月至2012年2月我院對52例60指手指指腹缺損患者，分別采用3種吻合神經的微型皮瓣進行修復，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例60指，男30例，女22例;年齡18～46歲，平均35歲。損傷指別:示指18指，中指22指，環指17指，小指3指;損傷原因:切割傷20例，壓砸傷19例，絞傷6例，其他7例，均為指腹缺損，缺損面積:1.5 cm×1.4 cm～3.2 cm×1.5 cm。鄰指皮瓣16例16指，指背神經營養筋膜瓣18例18指，逆行指動脈皮瓣18例26指。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，術區常規刷洗、消毒鋪巾，氣性止血帶下進行。創面徹底清創，找到斷裂的指固有神經斷端，標志之。依據創面大小設計皮瓣。

1.2.1 鄰指皮瓣修復:依據受區皮膚缺損大小，在相鄰手指中節背側設計切取皮瓣，先沿設計皮瓣近端指背神經走形切開，尋及指背神經近端，在適當位置切斷，在指背腱膜淺層掀起皮瓣，保留腱周組織，皮瓣內攜帶指背神經，翻轉180°，覆蓋于傷指皮膚缺損處，將指背神經與傷指指固有神經斷端端-端吻合。皮瓣供區應用斷層皮片植皮，加壓包扎。

1.2.2 指背神經營養筋膜瓣修復:按照皮膚缺損面積于近節指體橈背側或尺背側，以指背神經走形為軸線設計皮瓣，皮瓣與創面之間做鋸齒樣切口，切取并保留0.5～0.8 cm筋膜蒂，內含指背神經，逆行翻轉皮瓣，覆蓋指腹軟組織缺損處，指背神經近側斷端與傷指指固有神經吻合。供區拉攏縫合或取斷層皮片植皮加壓包扎。

1.2.3 逆行指動脈皮瓣修復:按照皮膚缺損面積于近節指體橈側或尺側，以指固有動脈走形為軸線設計皮瓣，與皮瓣遠近端尋及指背神經并于適當位置切斷，尋及指動脈神經，保留指固有神經分離指固有動脈及皮瓣，動脈分離至合適位置，翻轉皮瓣覆蓋指腹皮膚缺損處，指背神經近側斷端與傷指指固有神經吻合。供區取斷層皮片植皮加壓包扎。

1.3 觀察指標及方法 皮瓣術后的第3、6、9個月進行隨訪，檢測皮瓣感覺恢復情況，并應用分規檢測皮瓣兩點辨別覺(2pd)。依據英國醫學研究會1954年提出肢體神經功能綜合評價標準。見表1。

表1 英國醫學研究會1954年提出肢體神經功能綜合評價標準

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 52例60指皮瓣全部成活，38例40指獲得完全隨訪。

2.2 3組患者感覺恢復情況比較 見表2。

表2 3組患者感覺恢復情況比較 例

2.3 3組患者兩點瓣別覺(2pd)比較 見表3。

3 討論

指腹缺損在手外傷中的常見損傷，指腹的主要功能是對指，完成捏持這一基本動作，指腹的皮下組織結構與手掌其他部位不同，乳頭層內有豐富的感覺神經末梢及壓力感受器，有著第二雙“眼睛”之稱［1］。指腹修復的基本要求是耐磨，無痛，同時具有良好的感覺及飽滿的外觀。修復要求做到生理性修復，既“缺什么，補什么”，“缺多少，補多少”［2］。隨著顯微外科技術的發展，越來越多的醫生認為重建皮瓣神經能提高其感覺恢復的能力［3，4］。

3.1 解剖基礎 示、中、環指的指固有神經背側支起始段位于指掌側固有動脈內側，在手指指蹼游離緣近端1 cm處跨過固有動脈至動脈的外方走行經近指間關節橫紋側方頂點處到甲根部，并在沿途發出很多皮支支配整個指背皮膚感覺［5］。指固有動脈發出穿支，沿指背神經干兩側形成縱向血管鏈，這些血管分支與鄰近皮下結構的血管網廣泛吻合營養皮膚，構成了帶指固有神經背側支的島狀皮瓣的血供基礎。

表3 3組患者兩點辨別覺(2pd)比較 例

3.2 各皮瓣的優缺點及術后感覺恢復情況 鄰指皮瓣的優點:皮瓣切取范圍靈活，蒂部寬，成活率高，安全可靠;缺點:皮瓣較薄，修復后指腹不夠飽滿，兩指需固定3～4周，需二次手術斷蒂，供區需要植皮。指背神經營養筋膜瓣的優點:皮瓣厚薄適中，皮瓣旋轉點不受限制，供區大多時候可拉攏縫合;缺點是:皮瓣內無知名血管，血供較差，術后有一定萎縮，皮下組織移動性大，影響對指捏持功能。逆行指動脈皮瓣的優點:血管恒定，血供可靠，供區較隱蔽;缺點是:犧牲一條主要血管，供區需要植皮。我們通過對三種皮瓣修復術后38例40指進行3、6、9個月的隨訪，檢測感覺恢復情況，發現應用鄰指皮瓣及逆行指動脈皮瓣修復，皮瓣成活良好，但早期感覺恢復較慢，在冬季容易凍傷，選用指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復的患者，指腹均出現輕度的萎縮，耐磨性較差，捏持功能較差，但是早期感覺恢復優于其他兩種皮瓣，三種皮瓣9個月隨訪感覺恢復無統計學差異，都可以獲得較好的感覺恢復。

1 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科學.第1版.上海:上海科技出版社，2002.5-6.

2 孫樂天，方光榮，程國良，等.小型游離足趾皮瓣修復拇手指組織缺損.中華顯微外科雜志，2008，31:175-176.

3 匡勇，侯春林.皮瓣感覺功能重建研究進展.中國修復重建外科雜志，1997，11:94-96.

4 祝偉，徐雷，李向榮，等.不同術式的指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損及術后功能評價.中華手外科雜志，1996，9:233-235.

5 陸云濤，李光早，汪新民，等.帶感覺支指背側島狀皮瓣的應用解剖學研究.中華手外科雜志，2003，16:208-210.