深麻醉下雙腔氣管導管拔管對血流動力學的影響

侯俊德 白玉瑋 楊麗萍

在插管全麻蘇醒期拔除氣管導管時，由于諸如吸痰、疼痛以及氣管導管本身的刺激等，可出現患者躁動、血流動力學明顯變化，甚至出現心律失常等現象［1］。如果過度反應則可導致心肌缺血、手術部位出血，甚至心腦血管意外等［2］。開胸手術拔管期由于創傷大、雙腔氣管導管應激反應強烈，此類不良反應較多。本文通過對比清醒與丙泊酚深麻醉下拔管時患者心血管變化及并發癥，探討開胸手術深麻醉下雙腔氣管導管拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，與患者或家屬代表簽署知情同意書。選擇我院2012年1至8月擇期行雙腔氣管導管插管食管癌手術患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，平均年齡(52±11)歲，既往無心、肺、肝、腎及內分泌疾病，無精神類疾病，無藥物過敏史。隨機分為對照組(A組)和丙泊酚(B組)，每組20例。2組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2組患者年齡、體重、手術時間比較n=20，±s

表1 2組患者年齡、體重、手術時間比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)A組58±8 67±10 130±31 57±7 69±11 134±33 B組

1.2 麻醉方法 2組患者術前30 rnin肌內注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入室后開放上肢靜脈，行橈動脈穿刺測有創血壓。常規監測無創血壓、心率和脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg，待達到最佳效果后插入雙腔氣管導管，用纖維支氣管鏡調整導管位置后接麻醉機控制呼吸。術中靶控輸注丙泊酚血漿濃度(3～4μg/ml)、瑞芬太尼血漿濃度(3～5 ng/ml)，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松。雙肺通氣時呼吸參數設置:潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，通氣頻率 10 ～12 次/min，吸人氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg;單肺通氣時呼吸參數設置:潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。術中通過調整丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度維持MAP波動幅度在基礎值的10%以內。關胸前2%利多卡因10～15 ml肋間神經阻滯。拔除氣管導管前5 min，靜脈注射新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg，拮抗肌松藥的殘余作用。其中手術結束后，A組停全部麻醉藥，吸痰并待患者清醒，滿足拔管指征時，拔出雙腔氣管導管;B組停瑞芬太尼，繼續泵入丙泊酚，使B組患者經氣管導管吸痰時無明顯嗆咳，自主呼吸恢復并達到拔管指征后停丙泊酚，清理呼吸道，拔出雙腔氣管導管，必要時緊閉面罩給氧，如通氣困難，可置入口咽通氣道，備氣管插管。

1.3 拔管指征 自主呼吸恢復規律，次數≥12次/min，潮氣量≥5 ml/kg，吸空氣SpO2＞95%。

1.4 觀察項目 (1)2組患者入室后(T1)、手術結束時(T2)、氣管拔管前5 min(T3)、氣管拔管時(T4)、氣管拔管后5 min(T5)、10 min(T6)的 SBP、DBP、HR、SpO2變化;(2)手術時間;(3)麻醉恢復情況:拔管時間(手術結束至拔管時間)以及拔管后舌后墜、煩躁、氣道痙攣等并發癥。

1.5 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，不同時點比較采用重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍拔管期SBP、DBP、HR、SpO2變化 B組拔管前后血壓、心率穩定，與基礎值相比差異無統計學意義(P＞0.05)。A組SBP、DBP、HR在拔管前5 min、拔管時及拔管后5 min均升高，與基礎值和B組相比差異有統計學意義(P＜0.05);2組患者拔管前后SpO2與麻醉前及組間比較無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者圍拔管期SBP、DBP、HR、SpO2比較

2.2 拔管時間及并發癥情況 2組患者拔管時間比較有統計學意義(P＜0.05);拔管時嗆咳的發生率與舌后墜情況，組間比較有統計學差異(P＜0.05)。見表3。

表3 拔管時間及并發癥 n=20，例

3 討論

雙腔氣管導管可進行單側肺通氣，增大手術操作空間，使誤傷周圍組織器官的機會減少。但雙腔氣管導管管徑較單腔氣管導管粗，并且需插入主支氣管，刺激隆突強烈，再加拔管時麻醉已減淺，故雙腔氣管導管拔管時會引起劇烈心血管反應。如何減輕拔出雙腔氣管導管時的心血管反應，是開胸手術中麻醉醫師需重點關注的問題［3］。

臨床已證實，咪達唑侖、舒芬太尼與丙泊酚誘導插管，可減輕患者心血管不良反應，術畢可應用阿片類、血管活性藥、利多卡因表麻或星狀神經節阻滯等方法，維持患者圍拔管期血流動力學相對穩定［4，5］。也有報道雙腔氣管插管全麻術畢更換單腔導管可減輕氣管黏膜和隆突的刺激，但這些方法均不能有效抑制雙腔氣管導管拔管刺激所致心血管反應，臨床效果亦不能令人十分滿意。

術畢在患者通氣良好，且無嘔吐、誤吸危險時，可在全麻三期深麻醉下進行拔管。深麻醉下拔管操作的優點是可以有效減少因導管刺激引發的嗆咳，減少呼吸暫停等并發癥，并減少心血管應激反應［6］。從而使蘇醒更加平穩，減輕喉、氣管損傷，減少支氣管痙攣、傷口裂開和術后出血的發生率。然其不足是有出現呼吸道阻塞的危險，因此應盡可能縮短拔管后至患者清醒這一段時間［7］。

丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，可使患者蘇醒迅速而完全，持續泵注不易蓄積，其產生麻醉作用主要通過直接激活GABA受體和增強GABA對GABAA受體的作用，同時丙泊酚可抑制交感神經，增加NO的合成與釋放，NO可刺激M2乙酰膽堿受體引起心率減慢［8］，因此丙泊酚泵注在圍拔管期能保持心血管穩定，減少應激反應，為“深麻醉”下拔管的安全性提供了保障。

術后疼痛是引起躁動的重要因素，本文患者關胸時全部采用肋間神經阻滯鎮痛，已消除了主要疼痛因素，但仍出現躁動患者。雖組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，我們仍需重視此類問題。

通過比較，深麻醉下拔管可以明顯降低血流動力學的波動，維持循環穩定，對雙腔氣管導管拔管具有一定的意義，而對老年或氣道高敏等患者更為重要。但對于術前評估有氣道或插管困難及有嘔吐風險的患者，深麻醉下拔管可能不太適合，需謹慎。

1 趙汝有，周勝歧，崔新亮.曲馬多預注對全麻蘇醒期不良反應的觀察.中華全科醫學，2009，7:353-354.

2 丁久紅，王冬青.不同靶濃度雷米芬太尼對全麻蘇醒拔管期心血管反應的影響.臨床麻醉學雜志，2008，24:712-713.

3 余建明，萬海方，陶凡等.艾司洛爾對雙腔氣管拔管時血流動力學的影響.現代中西醫結合雜志，2006，15:3073-3074.

4 李遠強，劉敬臣.不同方法預防神經外科全麻拔管反應的比較.臨床麻醉學雜志，2009，25:79-80.

5 楊帆，鐘禮平.星狀神經節阻滯預防氣管導管拔管期心血管反應臨床觀察.現代臨床醫學，2009，35:99-100.

6 徐啟明主編.臨床麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，2008.54.

7 唐小平，王涵.丙泊酚與七氟醚深麻醉下拔管在高血壓患者應用中的對比觀察.浙江臨床醫學，2012，14:343-344.

8 Yamamoto S，Kawana S，Miyanoto A，et al.Propofol-induced depression of cultured rat ventricular myocytes is related to the M2-acetylcholine receptor-NO-CGMP signaling pathway.Anesthesiology，1999，91:1712-1719.