Glidescope視頻喉鏡在MallampatiⅢ～Ⅳ級患者插管的應用

丁登峰 張雪萍 陳麗瑜 羅耀文 鄭春麗

Mallampati分級常用于判斷插管難易程度，能在一定程度上預測插管困難，患者端坐張口伸舌后，根據所看到的咽結構，分為四級，如僅能見軟腭或懸雍垂，評定為Ⅲ～Ⅳ級，此類患者一般存在插管困難［1］，本研究擬觀察Glidescope視頻喉鏡在MallampatiⅢ～Ⅳ級患者插管的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2012年11月擇期外科手術的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級，年齡17～52歲;身高152～184 cm;體重42～86 kg。其中男23例，女17例;阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征18例，膽囊結石33例，腮腺腫物16例，乳腺癌5例，慢性闌尾炎8例。隨機分為Glidescope視頻喉鏡組(觀察組)和直接喉鏡組(對照組)，每組40例。2組患者年齡、身高、體重、性別差別無統計學意義(P＞0.05)。本研究經深圳市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，開放靜脈通道。面罩給氧，靜脈注射芬太尼0.003 mg/kg、順式阿曲庫銨2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后給氧去氮3 min，經口明視氣管插管，必要時喉外部壓迫顯露聲門。

1.3 插管方法 觀察組應用Glidescope視頻喉鏡氣管插管，患者去枕平臥，右側置入鏡片，將舌體推向左側使鏡片移至正中，顯示器上見會厭后將鏡片置入會厭窩，向上提喉鏡顯露聲門，插入氣管導管。對照組應用直接喉鏡常規顯露聲門后插入氣管導管，如聲門顯露困難，可盲探插管。兩組患者操作均由同一名麻醉醫師進行。

1.4 觀察指標 (1)記錄聲門顯露程度，聲門顯露分級采用Cormark-Lehane法(Ⅰ級見全聲門，Ⅱ級見后半部聲門，Ⅲ級僅見會厭，Ⅳ級聲門與會厭不可見);(2)插管時間:鏡片置入口腔至氣管導管成功插入氣管時間;(3)插管次數;(4)麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后(T2)、顯露聲門即刻(T3)、顯露后1 min(T4)、5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR);(5)插管并發癥:口腔軟組織出血，牙齒松動或脫落，術后6 h咽喉痛、聲音嘶啞。

1.5 統計學分析應用SPSS12.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內和組間比較采用重復測量單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聲門顯露程度 2組患者聲門顯露程度比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 插管時間及插管次數 觀察組和對照組插管時間分別為(12.4±4.6)s、(23.4 ±12.1)s，2 組差異有統計學意義(P ＜0.05)。觀察組1次插管成功38例，2次2例，對照組1次插管成功26例，2次8例，3次6例，1次插管成功率分別為95%和65%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組患者聲門顯露程度 n=40，例(%)

2.3 各時點MAP和HR 與T2時點比較，T1、T3、T4、T5時點MAP和HR差異有統計學意義(P＜0.05);與T1、T5時點比較，T3、T4時點MAP和HR差別有統計學意義(P ＜0.05);與對照組比較，觀察組T3、T4時點MAP和HR差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點MAP和HR±s

表2 2組患者各時點MAP和HR±s

注:與T2比較，*P ＜0.05;與T1、T5比較，#P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05

指標 組別T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 觀察組 85.2±5.4* 71.5±3.8 90.1±7.7*#△91.5±6.8*#△ 83.3±5.9*對照組 86.7±4.7* 70.8±4.5 96.4±8.4*# 97.3±7.3*# 83.1±7.4*HR(次/min) 觀察組 78.6±4.8* 66.4±5.3 85.4±7.6*#△86.9±8.9*#△ 76.9±7.5*對照組 79.4±5.6* 68.6±5.4 90.5±8.7＊△ 92.7±9.5*# 79.2±6.8*

2.4 插管并發癥 口腔軟組織損傷出血在觀察組和對照組分別出現2例和10例，2組差別有統計學意義(P＜0.05);術后6 h咽喉痛在觀察組和對照組分別為10例和26例，2組比較有統計學意義(P＜0.05);2組患者未出現牙齒松動或脫落及聲音嘶啞。

3 討論

氣道管理是臨床麻醉的重要環節，麻醉相關死亡病例多因呼吸道問題所致，而困難氣道是一個重要的因素。困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫師在面罩通氣時遇到困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況［2］。困難氣道難以顯露聲門，易發生氣管插管失敗，反復多次氣管插管，可引起口腔和咽喉部組織腫脹出血，增加插管難度，造成惡性循環，影響患者安全。因此，提高困難氣道患者氣管插管成功率，是臨床麻醉研究的重點和難點。

Glidescope視頻喉鏡是一種新型的視頻插管系統，其鏡片前段安裝有高清晰度防霧攝像頭，通過光纜將圖像傳遞并放大至液晶顯示屏上。攝像頭距鏡片前段僅3 cm，鏡片厚度18 mm，前段彎曲60°，避免了舌咽部結構對聲門的阻擋，使聲門更易顯露。國外有學者通過Meta分析發現［3］，與直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡可提高聲門顯露程度，適合于潛在困難氣道患者。本研究氣管插管時，觀察組Cormark-LehaneⅠ～Ⅱ級病例數明顯多于對照組，提示Glidescope喉鏡可提高聲門顯露程度，與其研究一致。從插管時間看，Glidescope視頻喉鏡從鏡片置入口腔至成功插入氣管導管的時間明顯短于直接喉鏡，有利于縮短插管期間患者缺氧時間，提高患者安全性，尤其適合缺氧耐受差的患者如小兒、高齡、肥胖患者。Glidescope視頻喉鏡一次插管成功率(95%)明顯高于直接喉鏡(65%)，但低于鄧小強等［4］的報道，可能與本研究所選患者為困難氣道有關。

心血管反應是氣管插管常見的應激反應，主要表現為血壓心率升高，引起這種反應的刺激主要來源于喉鏡上提對舌根部和咽喉部的刺激及氣管導管插入時對氣管的刺激［5］。與直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡氣管插管時能否引起更輕微的心血管反應，這方面報道結果不一，李建立等［6］認為其可降低應激反應程度，減輕老年困難氣道患者血流動力學變化，而李琪英［7，8］則發現，Glidescope視屏喉鏡與直接喉鏡經口氣管插管所致心血管反應無明顯差別。本研究顯示，靜脈給藥誘導后，由于麻醉藥物的作用，血壓心率明顯低于其他時點，而顯露聲門即刻及其后1 min，因插管應激反應，血壓心率明顯高于麻醉前和顯露聲門5 min后。Glidescope視屏喉鏡插管即刻及其后1 min血壓心率明顯低于直接喉鏡，證明Glidescope視頻喉鏡氣管插管心血管反應更輕微，支持李建立的觀點，可能兩研究對象相似，均為困難氣道患者。使用直接喉鏡氣管插管，較小上提喉鏡的力量和較短時間即可顯露MallampatiⅠ～Ⅱ級患者的聲門，但MallampatiⅢ～Ⅳ級的患者，需較大力量和較長時間方能顯露，力量的增加和刺激時間的延長，使喉鏡對舌根部和咽喉部的刺激增強，心血管反應更劇烈。而Glidescope視頻喉鏡可提高聲門顯露程度，增加插管成功率，MallampatiⅢ～Ⅳ級的患者聲門也易顯露，用于此類患者所需力量與時間可能與MallampatiⅠ～Ⅱ級患者差別不明顯，因而心血管反應程度小于直接喉鏡。本研究并發癥顯示，Glidescope視頻喉鏡較少損傷口腔軟組織和引起插管后咽喉痛，從另一方面反應其氣管插管時刺激小。

綜上所述，與直接喉鏡比較，Glidescope視頻喉鏡用于MallampatiⅢ～Ⅳ級患者氣管插管，更易顯露聲門，插管時間短，成功率高，所致心血管反應輕，并發癥少，是一種安全有效的氣管插管工具。

1 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997.545-546.

2 中華醫學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識.臨床麻醉學雜志，2009，25:200-203.

3 Donald EG，Griesdale E，David AE，et al.Glidescope video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation:a systematic review and meta-analysis.Can JAnaesth，2012，59:41-52.

4 鄧小強，高之心，張雷，等.Glidescope視頻喉鏡在全麻氣管插管中的應用.安徽醫藥，2012，16:190-192.

5 薛富善主編.現代呼吸道管理學.第1版.河南:鄭州大學出版社，2002.1020-1030.

6 李建立，高東艷，張煜東，等.困難氣道老年患者視頻喉鏡與直接喉鏡下經口氣管插管應激反應比較.山東醫藥，2012，52:71-73.

7 李琪英，閔蘇.Glidescope視頻喉鏡和普通喉鏡經口氣管插管對高血壓病人心血管反應的比較.重慶醫科大學學報，2009，34:357-359.

8 李玄英，薛富善，張國華，等.Glidescope視屏喉鏡和Macintosh直接喉鏡經鼻氣管插管對血流動力學的影響.臨床麻醉學雜志，2006，22:147-148.