動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)評價重組甘精胰島素與預混胰島素的療效及安全性

霍麗梅 高哲 楊立群

隨著社會的進步，人民生活水平的提高以及糖尿病檢測手段的發(fā)展，世界各國包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家糖尿病的患病率都在升高。血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要手段，目前血糖監(jiān)測有多種方式，其中動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitor system，CGMS)為糖尿病患者在動態(tài)監(jiān)測血糖波動情況提供了技術上的保證，在發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無癥狀性低血糖和餐后的高血糖狀態(tài)方面提供了很大的優(yōu)勢。本文采用CGMS觀察口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者應用1次/d的基礎胰島素(重組甘精胰島素)聯(lián)合口服降糖藥物與預混胰島素2次/d注射，對照這兩種胰島素治療方案的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年6月在我科住院治療的2型糖尿病患者56例，均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準，年齡30～70歲，病史在6個月以上，入選前3個月內(nèi)未使用胰島素治療;所有患者經(jīng)飲食控制、運動治療、或聯(lián)合磺脲類藥物、二甲雙胍、拜糖平、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物其中之一，藥物劑量穩(wěn)定1個月以上，受試者接受口服降糖藥治療但血糖仍然控制不佳，空腹血糖值7.5～13.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白(HbA1c)7.0% ～9.0%;所有患者排除嚴重心、肝、腎疾病。所有患者入選前留取靜脈血測空腹及餐后2 h血糖、HbA1c、血脂及肝腎功能及體重指數(shù)(BMI)。在繼續(xù)原口服藥物方案不變的情況下連續(xù)3 d進行CGMS監(jiān)測，然后隨機分為重組甘精胰島素組和預混胰島素組，每組28例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較±s

表1 2組患者一般情況比較±s

項目 A組 B組114.25±22.64 112.69±20.62 15/13 16/12年齡(歲) 54.8±12.5 57.8±14.2病程(年) 6.2±3.0 6.4±3.4 BMI(kg/m2) 25.07±3.14 24.38±3.48 TC(mmol/L) 5.05±1.33 5.02±1.25 TG(mmol/L) 2.38±0.98 2.34±1.04 BUN(mmol/L) 6.28±2.94 6.29±2.77 Cr(mmol/L)性別(例，男/女)

1.2 方法 A組睡前注射1次重組甘精胰島素(長秀霖，甘李藥業(yè)有限公司)聯(lián)合口服阿卡波糖50 mg，3次/d治療。B組2次/d注射預混胰島素(Novolin 30R，丹麥諾和公司)。2組均采取空腹指尖血糖＜6.0 mmol/L為控制目標，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量直至達標后出院。院外繼續(xù)該方案治療共12周并對所有患者進行CGMS監(jiān)測，監(jiān)測試驗期間低血糖的發(fā)生情況 (低血糖的診斷標準為血糖＜3.0 mmol/L)。整個試驗采用隨機、開放、平行對照的研究方法，過程歷時15周。

1.3 觀察指標 (1)有效性:第12周CGMS檢查后留取空腹和餐后2 h靜脈血，比較2組治療后平均血糖、空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖≥10.0 mmol/L曲線下面積所占百分比(AUCPG≥10.0 mmol/L%);2組治療后HbA1c變化，比較血糖控制情況。(2)安全性:睡前血糖、凌晨3點血糖、低血糖發(fā)生率及BMI變化。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血糖水平比較 2組治療后 MPG、FBG、2 hPG、AUCPG≥10.0 mmol/L%與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且重組甘精胰島素組治療后與預混胰島素組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血糖水平及HbA1c比較n=24，±s

表2 2組治療前后血糖水平及HbA1c比較n=24，±s

注:與治療前比較，*P﹤0.05;與B組比較，#P﹤0.05

組別 HbA1c(%) MPG(mmol/L)AUCPG≥10.0 mmol/L%A組 治療前FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)8.4±0.9 12.9±2.9 12.4±2.4 5.6±2.9 39.1±12.3治療后 6.5±0.6*# 6.7±1.6*# 6.4±1.2*# 9.5±2.3*#22.0±9.6*#B組 治療前 8.6±1.1 13.6±3.1 12.8±2.6 15.8±3.1 38.3±11.9治療后 7.2±0.8* 7.4±1.7* 7.4±1.9* 9.8±2.5* 28.0±7.8*

2.2 安全性比較 重組甘精胰島素組睡前及凌晨3∶00發(fā)生低血糖事件與預混胰島素組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組治療后BMI改變差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療后安全性指標比較n=24，±s

表3 2組治療后安全性指標比較n=24，±s

注:與B組比較，*P ＜0.05

組別 睡前血糖(mmol/L)3∶00血糖(mmol/L)低血糖發(fā)生率(%)BMI(kg/m2)A組 7.2±2.1* 5.4±0.9* 16.8±3.5*24.58±2.97 B組6.6±2.9 3.8±1.1 34.3±6.6 24.36±2.95

3 討論

對于糖尿病患者嚴格的控制血糖是延緩和減輕糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要手段［2］。然而在臨床工作中達到理想的血糖水平是一個較為艱難的過程，主要與患者的依從性、生活方式以及胰島素治療的復雜性、頻繁的低血糖發(fā)生等有著密切關系。這其中低血糖的危害是導致胰島素治療不能達標的最主要障礙［3］。ACCORD的研究結(jié)論與以往的研究(如1998年英國UKPDS研究以及與ACCORD同時發(fā)表的ADVANCE研究)最大的不同在于宣布了“嚴控血糖有害”的結(jié)論，研究表明重度低血糖可能與死亡發(fā)生風險相關［4］。此外，大量研究表明血糖波動對血管內(nèi)皮有直接的損害，而且這種損害獨立于平均血糖水平。因此胰島素治療的有效性、方便性及安全性成為目前糖尿病治療所關注的焦點［5，6］。

本研究通過CGMS檢測應用口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者，采用不同胰島素治療方法觀察其血糖控制水平以及血糖波動趨勢，結(jié)果表明使用重組甘精胰島素+阿卡波糖和預混胰島素均能明顯降低FBG、2 hPG和HbA1c，且體質(zhì)量均無明顯增加。與預混人胰島素類似物相比，重組甘精胰島素+阿卡波糖降低空腹血糖的效果更佳［(6.4±1.2)vs(7.4±1.9)mmol/L］、睡前血糖［(7.2±2.1)vs(6.6±2.9)mmol/L］控制更好(P ＜0.05);3∶00am血糖［(5.4±0.9)vs(3.8±1.1)mmol/L］不出現(xiàn)過低(P ＜0.05)，低血糖發(fā)生率［(16.8±3.7)vs(34.3±6.6)%］更低(P=0.028)。且胰島素的用量相對較小。

基礎胰島素在糖尿病的治療中起著重要的作用。理想的基礎胰島素必須具有下列綜合特質(zhì):有較長的作用時間(達到或接近24 h)，無峰或趨于無峰的作用曲線;更少或無變異性，減少血糖波動和低血糖發(fā)生;更少或無體重增加作用;無腫瘤風險增加的信號;高效價比;適用于特殊的人群如兒童等，從而從多方面跨越胰島素治療的障礙，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病患者的預后及生活質(zhì)量。重組甘精胰島素具備了上述理想胰島素的所有特點，故現(xiàn)被國內(nèi)外糖尿病病學會推薦為優(yōu)化基礎胰島素［7］。預混胰島素含有中短效和中效胰島素成分，同樣可以兼顧空腹及餐后血糖，但由于中短效和中效胰島素都有高峰，很容易出現(xiàn)血糖波動，若想控制好空腹血糖，勢必要加大晚餐前劑量，其中的中效胰島素作用高峰在注射后6～8 h，即高峰出現(xiàn)在夜間2時左右，易發(fā)生夜間低血糖的危險。

綜上所述，對于口服抗糖尿病藥治療但空腹血糖控制不佳的2型糖尿病患者，重組甘精胰島素+阿卡波糖的聯(lián)合方案與預混胰島素相比，可以更好更快的調(diào)控整體血糖水平的同時，對降低2型糖尿病患者空腹血糖的優(yōu)勢顯著，并且在達到控制目標的同時，更少引起低血糖，胰島素用量低，安全性優(yōu)于預混人胰島素，且每天只需注射1次，患者的依從性好，體質(zhì)量無明顯增加。因此，應用重組甘精胰島素的降糖效果較好，同時方法簡便，易于患者接受，值得推廣。

1 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版).中國糖尿病雜志，2012，20:S3.

2 Risso A，Mercuri F，Quagliaro L，et al.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281:924-930.

3 卜石，邢小燕，王娜，等.長效胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療2型糖尿病的療效與安全性.中國循環(huán)醫(yī)學雜志，2004，4:464-467.

4 Acition to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.N Engl J Med，2008，358:2545-2559.

5 Stratton IM，Adler AZ，Ncil HA，et al.Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes;prospective observational study(UKPDS35).BMJ，2000，321:405-412.

6 Klcin R，Klcin BE，Moss SE.Relation of glycemic control to diabetic microvascular complication in diabetes mellitus.Ann Intern Med，1996，124:90-96.

7 陸菊明.關于優(yōu)化胰島素治療的選擇.中國糖尿病雜志，2010，18:801-802.