腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎的療效分析

杜有義

(山東省齊河縣潘店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東齊河251125)

結石性膽囊炎是外科常見病，伴隨我國人口的不斷老齡化，老年患者患膽囊炎幾率正呈逐年遞增的趨勢，對于該病，膽囊結石并膽囊炎發(fā)病的原因較為復雜，藥物治療的效果并不十分理想，且伴有誘發(fā)胰腺炎或癌變的可能，臨床主要與暴飲暴食、吃油膩食物、過度疲乏以及精神刺激等有關。過去，臨床治療主要以手術切除為主。在腹腔鏡膽囊切除術開展初期，結石性膽囊炎是不建議采取該術式進行治療的，由于該病在急性發(fā)病期間，炎性水腫充血較為明顯，黏連十分嚴重[1]，因此，多采用開腹手術治療。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，操作水平的不斷進步，操作者的經驗也不斷豐富，致使結石性膽囊炎成為治療該病的適應證，該術式成為治療該病的常規(guī)術式，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，本文探討傳統開腹及腹腔鏡手術切除治療結石性膽囊炎的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010－02～2013－02收治的結石性膽囊炎患者40例，所有的患者均經B超和CT檢查確診，隨機分為治療組和對照組各40例，患者入院時B超提示膽囊伴有不同程度的腫大及膽囊結石，部分患者的膽囊壁呈雙邊征，膽囊壁厚0.2～1.0cm，均有右上腹疼痛，腹脹，發(fā)熱，噯氣伴惡心，Murphy征陽性。其中，治療組，男12例，女8例，年齡21～70歲，平均46歲。病程為2d～10年。初次發(fā)病11例，多次發(fā)病9例。手術適應癥狀:右中上腹痛10例，典型膽絞痛8例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手術病史的4例，心肌供血不良2例，慢性支氣管炎肺氣腫1例，高血壓2例，糖尿病4例，冠心病1例，肝硬化1例，胃炎或胃潰瘍2例、腎功能不全2例，既往有胰腺炎病史的1例。對照組，男10例，女10例，年齡24～74歲，平均43歲，病程為3d～14年。初次發(fā)病13例，多次發(fā)病7例。手術適應癥狀:右中上腹痛11例，典型膽絞痛7例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手術病史的3例，心肌供血不良1例，慢性支氣管炎肺氣腫2例，高血壓1例，糖尿病3例，冠心病2例，肝硬化2例，胃炎或胃潰瘍3例、腎功能不全1例，既往有胰腺炎病史的2例。兩組患者的臨床資料比較，差異沒有統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

開腹組的手術方法:全部患者均實施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后采用右肋緣下斜切口和右上腹經腹直肌切口，長5～10cm，利用切口切開腹壁各層進入腹腔，暴露術野，采用順行或順逆結合法切除膽囊。腹腔鏡微創(chuàng)療法:全部患者常規(guī)“四孔法”行膽囊切除術，囑患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全身麻醉，取臍下緣1cm為切口，提起腹壁，于臍上或臍下緣作1cm切口，建立人工氣腹，氣腹充氣壓維持在13～15mmHg。以劍突下為操作孔，先在腹腔鏡下探查腹腔情況，暴露膽囊全貌，膽囊由劍突下孔取出。再取右肋緣所鎖骨中線下0.5cm穿刺入腹腔。依照具體情況采用順行、逆行或順逆結合方式完成手術，清除腹腔積液，分離黏連，徹底檢查手術視野，放置硅膠管于右肝下，接負壓球引流管。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，1～3d后根據拔管指征拔除引流管。

1.3 觀察項目

觀察并記錄兩組患者的手術時間、住院天數、術中出血量等情況，并比較術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件進行分析對比，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料通過χ2檢驗，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標情況比較

治療組患者在手術時間、住院天數、術中出血量等方面顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標情況比較(±s，n=20)

表1 兩組患者的臨床指標情況比較(±s，n=20)

注:差異具有統計學意義(P＜0.05)。

組別 手術時間 住院天數 術中出血量治療組78.2±17.3 4.1±2.2 38.3±17.2對照組92.1±25.2 10.1±5.2 91.2±20.4

2.2 兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比

治療組術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，對照組術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為25%，治療組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組對比，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n=20)

3 討論

結石性膽囊膽囊炎是臨床較為多見的普外科疾病之一，據相關資料研究發(fā)現，膽囊結石并膽囊炎患者的發(fā)病往往較急，由于膽囊炎致使局部膽囊的體積縮小，膽囊壁炎癥聚集較為嚴重，組織水腫較為顯著，發(fā)病后膽囊床組織間隙消失，膽囊壁出現明顯增厚，同時，伴有膽囊內無膽汁或積液，患者往往伴有惡心、嘔吐等臨床表現，是結石性膽囊炎的主要病理特點。一開始患者僅出現右上腹絞痛，伴有陣發(fā)性加劇，并逐漸向右肩或胸背部放射，目前，伴隨著居民生活水平的不斷改善，以及衛(wèi)生狀況的不斷提高，結石性膽囊炎的發(fā)病率也出現顯著增多。患者在發(fā)病早期可不伴有發(fā)冷或發(fā)熱癥狀，待膽囊化膿感染時，則出現寒戰(zhàn)或體溫上升此時，患者的右上腹部疼痛劇烈，不能觸碰，稍加用力按壓則疼痛難忍，給患者的身心帶來了極大痛苦。對于炎癥較為輕微的患者，則應考慮通過的方法來控制病情的發(fā)展，待病查明后在實施膽囊切除術，當炎癥波及膽囊周圍時，病情可出現嚴重加劇，腹痛明顯，范圍逐漸擴大[2]。而手術治療則是目前治療結石性膽囊炎的最常用方法，手術方式包括開腹手術和腹腔鏡下膽囊切除術。開腹手術作為臨床的傳統術式，曾在結石性膽囊炎的治療中發(fā)揮著不可磨滅的作用。具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多等優(yōu)點，但開腹手術存在的高風險也是不可小視的。腹腔鏡下膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、不留疤痕、切口美觀、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床效果較為顯著所得到的應用已非常廣泛，其治療的優(yōu)越性也得到了普遍肯定。同時，也大大降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。但對于急性結石性膽囊炎患者來講，當周圍組織黏連嚴重、膽囊壁充血水腫，解剖困難，尤其是膽囊三角區(qū)充血水腫，解剖關系不清，因此，采用腹腔鏡手術則可增加手術的難度，并發(fā)癥相對較多，中轉開腹率比較高，該技術曾被視為結石性膽囊炎的禁忌證。如果患者對于合并高血壓病、糖尿病等嚴重并發(fā)癥，可以先行保守治療，穩(wěn)定并發(fā)癥后在進行對癥治療，則效果較為顯著[3]。目前，隨著腹腔鏡下膽囊切除技術不斷的成熟，操作者的臨床經驗的不斷提高，結石性膽囊炎也開始采用腹腔鏡手術治療，在發(fā)達國家腹腔鏡膽囊切除術已經成為治療急性膽囊炎的首選方法。該研究采用腹腔鏡手術切除膽囊，可以直接觀察到病變部位，大大縮短患者的住院時間，在一定程度上降低了患者的住院花費。通過對比分析我們發(fā)現，治療組患者在手術時間、住院天數、術中出血量等方面顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。同時，腹腔鏡手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%，低于對照組的25%，提示對于結石性膽囊炎患者，在有外科手術指征時，應及早的進行腹腔鏡膽囊切除術，效果顯著優(yōu)于傳統的開腹手術治療。值得注意的是，手術時間一般需要患者發(fā)病在72h內進行，由于超過72h后部分患者黏連、充血水腫嚴重，解剖結構發(fā)生變化造成手術難度增大，腹腔鏡手術有可能會成膽管損傷等并發(fā)癥，甚至會出現大出血，該組20例腹腔鏡手術患者中發(fā)生膽管損傷1例，是由于患者的三角區(qū)黏連較為嚴重，解剖結構不清，且急性發(fā)作時間超過7 d所致。操作者在術中認真、仔細分離肝外膽管，避免膽汁外溢，若患者出現膽囊出血、膽汁漏入腹腔，則應立即給予放置引流，并密切觀察腹腔內情況。綜上所述，腹腔鏡手術顯著優(yōu)于傳統的開腹膽囊切除術治療結石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點，但術中出現解剖不清、分離困難等應及時轉行開腹手術，避免意外的發(fā)生。因此，對于具備手術指征的結石性膽囊炎患者應及早進行腹腔鏡手術，達到最佳的治療效果，值得臨床推廣應用。

[1]洪德飛，彭淑牖主編.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，58-59

[2]繆小飛.腹腔鏡膽囊切除術的進展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):155-159

[3]劉金剛.腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷的預防[J].中國實用外科雜志，2011，31(7):571-573