上頜后牙區牙種植體會

朱 楊，李鶴佳，李德超

(佳木斯大學附屬口腔醫院，黑龍江佳木斯154002)

牙種植技術作為一項牙缺失后的修復技術，越來越多的被應用于臨床。上頜骨形態復雜，在上頜后牙區，加之上頜竇的存在，以及該區域骨質的組織學特點，使得該區域一直是臨床牙種植的一個難點。該文就近幾年在上頜磨牙區域的牙植入術進行總結。

1 材料和方法

1.1 材料

種植系統:Straumann(瑞士)，OSSTEM(韓國);種植機:Kavo種植機(德國);上頜竇提升器械:ASLK Sinus KIT(韓國);曲面體層機:飛利浦(芬蘭);CBCT:柯達(美國);超聲骨刀:(意大利);Bio－OSS骨粉(德國);Bio－GIDE生物膜(瑞士)。

1.2 方法

1.2.1 病例來源:2009－06～2011－06在佳木斯大學附屬口腔醫院口腔種植科就診，以“上頜后牙缺失”為主訴患者17例，涉及23個上頜竇，男8例，女9例，年齡38～52歲(平均43.2歲)。研究組患者均符合口腔種植適應證，無種植禁忌。

1.2.2 術前檢查:按照衛生部臨床路徑管理辦法進行術前檢查，內容包括:影像學檢查，如曲面體層片(Orthpantomography，OPG)和/或CBCT(圖1)，全身和口腔常規檢查，口腔種植專科檢查，制取上下頜研究模型，實驗室檢查血常規、乙肝表抗、凝血功能、血糖、心電等，簽署手術知情同意書。

圖1 CBCT檢查上頜后牙區。原始掃描數據重建(A)，獲得上頜后牙區多層面的軸位(B)、冠狀位(C)、矢狀位(D)以及預期植入點矢狀位(D、E、F 和 G)圖像。

1.2.3 術前設計:根據影像學檢查和研究模型測量制定手術計劃，確定植入點和植入方向，以及一級擴孔鉆需要達到的植入深度(圖2A和2B)。

1.2.4 術前用藥:術前0.2%氯己定含漱液100mL口腔含漱3次，每次1min。上頜竇提升術前30min口服阿莫西林2g。術前10min，術前涂布丁卡因膠漿，以減輕術中注射疼痛。

圖2 術前設計和術后檢查。術前使用CBCT模擬設計植入的三維位置(A)。檢查預期植入點矢狀位圖像，估計上頜竇提升的高度(B)，術后檢查種植體三維位置(C、D、E、F 和 G)。

1.2.5 種植手術:術區使用阿替卡因腎上腺素注射液(0.8mL/牙)行局部浸潤麻醉，顯效后牙槽嵴頂切口，必要時附加近中垂直切口，直達骨面，翻開粘骨膜瓣，去除牙槽嵴頂的骨刺及軟組織，球鉆或槍鉆定位，先鋒鉆到設計深度，可用骨高度不足者止于距離上頜竇底黏膜約1mm處，同時判斷骨質情況。近上頜竇底可采用超聲骨刀繼續預備，以防口腔上頜竇穿通，采用鼓氣實驗檢查上頜竇黏膜是否有穿孔。逐級分次提升，邊提升邊充填Bio－OSS骨粉，每次沖提后根據植入種植體型號確定最終備孔直徑，備孔方式根據骨的質量采用擴孔鉆直接擴孔或骨擠壓術擴孔，植入相應種植體，水平骨寬度不足患者采用常規引導骨再生技術，根據骨質情況采用潛入式或非潛入式。牙齦粘骨膜瓣嚴密對位縫合。

1.2.6 術后隨訪:術后護理，常規使用抗生素3d，密切觀察有無術后并發癥的出現。術后1個月、3個月復查，觀察種植體愈合情況。埋入式種植術者行二期手術，完成修復過程。

2 結果

2.1 17例上頜磨牙缺失患者行影像學檢查，檢查方法包括OPG和/或CBCT，術前影像學檢查可用骨高度不足8mm者13例，涉及19個上頜竇。研究組人群平均可用骨高度(5.25±3.29)mm，可用骨寬度(9.59±3.67)mm，其中3 例4 個上頜竇可用骨高度達到8mm，按常規方法種植。8個上頜竇可用骨高度為5～8mm，11個上頜竇可用骨高度小于5mm，7例上頜竇內提升患者中1例檢出上頜竇黏膜增厚。

2.2 7例患者行上頜竇內提升植入術，共植入15顆種植體，種植體長度最小8mm。所有患者一級擴孔鉆按計劃深度進行，上頜竇底壁預留1～2mm，上頜竇黏膜增厚病例采用超聲骨刀進行上頜竇底預備，所有患者均未發生上頜竇炎等癥狀。

2.3 所有患者獲得良好的骨結合，種植3－6個月后完成后續修復工作，繼續觀察1年未發生并發癥，種植體存留率100%。

2.4 術后當日進行CBCT檢查，上頜竇底提升最大高度7mm，最少1mm，平均3.04mm，種植體突入竇腔最大高度7mm，最小0.4mm，平均2.07mm。

3 討論

3.1 術前影像學檢查

在上頜后牙區，由于上頜竇的存在和牙缺失后牙槽骨的萎縮，以及上頜竇的氣化，常導致該區域可用骨高度的不足。上頜竇提升術是解決可用骨高度不足的主要手段，手術時確定上頜竇底的位置對手術的成功實施有重要意義，OPG和CBCT是判斷上頜竇底位置上頜后牙區種植治療前重要的檢查和診斷方法[1，2]。OPG是重要的常規影像學檢查手段，可以顯示全部牙列和牙槽骨的全景，易于發現頜骨病變，簡便易行，費用低廉，放射劑量較少等優點，同時通過定位球可以計算出較精確的放大率。但是OPG在不同部位的放大率不同，圖像清晰度不高，無法提供三維影像。然而在口腔種植治療中，三維影像的獲取對種植治療計劃的制定有著重要意義，以往為了獲得缺牙區的三維影響需要行高分辨率CT檢查，但由于大型CT檢查費用高，放射劑量大，空間分辨率不高在一定程度上限制了其臨床應用。而CBCT較傳統CT有著檢查時間短，操作簡便，患者放射劑量明顯減小，符合醫學倫理的要求。

3.2 種植設計

目前，眾多種植體品牌為后牙區的種植修復提供豐富的選擇，醫生可以根據術區骨的質和量來選擇種植系統，例如骨密度較高的患者應選擇自攻性能較好的種植系統。在OSSTEM旗下的幾個種植系統中，上頜竇區域的種植TSIII優于SSII，SSII優于GSII。上頜后牙區由于操作困難，同時上頜竇可用骨高度不足小于5mm時，上頜竇提升同期植入種植體存在初期穩定性不足的問題，選擇骨水平潛入式種植。上頜竇區域底部寬度通常足夠，柱狀種植體優于根型種植體。可以避開上頜竇骨量最小部位。越來越多的研究表明，短種植體也是一種不錯的選擇[3，4]。在上頜后牙區單純水平可用骨量不足時，可以采用常規骨引導再生技術。當上頜后牙區垂直骨量不足伴水平骨量不足時建議一期單純做骨再生手術，二期種植。

3.3 上頜竇提升術

現代口腔種植外科已解決了磨牙區骨缺損種植禁忌的難題。上頜后牙區骨高度不足常因為上頜竇的氣化和牙槽骨的萎縮，對于前者，通常使用上頜竇提升術，上頜竇底的提升又分為內提升和外提升。上頜竇內提升術，是在上頜竇外提升術基礎上的一種改進和創新。1994年Summer首先報道，該項技術包括上頜竇提升、骨擠壓、骨和骨代用品植入、種植體植入4個步驟。該術式方法簡便、手術創傷小，不僅保留更多的骨組織，而且能夠增加種植體周圍的骨密度，提高種植體的初期穩定性。對上頜竇內提升也有基本要求，諸如須配備一套專門骨擠壓器械;上頜竇內無炎癥、腫瘤等病變;牙槽嵴頂至上頜竇底壁高度小于10mm，大于5mm的患者，能夠提供初期穩定性可以使用非潛入式種植[5]。術中需要注意:(1)術前要準確測量牙槽嵴高度，避免鋒利先鋒鉆直接鉆穿上頜竇底壁造成黏膜損傷。(2)錘擊力度要適中，做到既突破上頜竇底壁骨組織，又保證上頜竇黏膜完好無損。該技術涉及上頜竇提升的成敗，技術上有一定的難度，缺乏臨床經驗者慎用該術式。本研究組病例同樣支持上述觀點。另外，因為上頜后牙區視野不清，超聲骨刀的應用也為減小上頜竇粘膜穿孔的風險提供保障[6]。

4 小結

雖然有CBCT影像學的支持，上頜竇底提升術的應用，上頜后牙區骨量不足的種植已經不再是種植禁忌，但是在該區域的種植仍然應該加以注意，為了減少并發癥的發生，完善而詳盡的術前檢查、診斷和種植設計依然必不可少。

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