GBP術對降低T2DM大鼠微血管病變風險評估

高 佳，王躍生

(佳木斯大學附屬第一醫院普外科，黑龍江佳木斯154003)

當今對人類的身體健康危害嚴重的幾種慢性病當中，糖尿病位居前列。當前據統計全世界的糖尿病患者已經超過1.7億[1]，糖尿病患者長期高血糖可通過多種機制促進小血管的粥樣硬化，使血管內皮細胞功能受到損害，微血管發生病變，釋放組織因子，激活凝血系統后形成高凝血癥和纖溶亢進，致使多種器官受到損害，尤以糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)等微血管病變常見[2]，是患者致死、致殘的主要原因。近年來國外醫學專家通過分析接受減肥手術的病理性肥胖患者發現。Roux－en－Y胃轉流術(Roux－en－Y gastric bypass，GBP)不僅在治療病理性肥胖方面能夠取得滿意的療效，而且對2型糖尿病的控制具有意料之外的作用[3]。本實驗通過研究糖化血紅蛋白，血小板參數等對2型糖尿病微血管病變有顯著意義的參數，在對T2DM大鼠行GBP術前后的變化進行分析。嘗試探索GBP術是否是預防并治療2型糖尿病微血管病變風險最有效的治療方法，準確地把握手術時機能否使早期2型糖尿病輕微的微血管病變可逆。

1 材料與方法

1.1 材料

清潔級近交系雄性Wistar大鼠50只，體重170～220g。藥品與試劑，器械:0.5% 戊巴比妥鈉由佳木斯大學生化實驗室提供。鏈脲佐菌素(STZ)購自美國Sigma公司。基礎飼料，高脂高糖飼料由佳木斯大學生化實驗室提供。全自動血液分析儀，全自動生化分析儀Olympus 640羅康全卓越型全自動血糖儀(德國羅氏公司)由佳木斯大學附屬第一醫院檢驗科提供。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗造模

雄性Wistar大鼠適應性飼養1周，隨機分為造模組35只及非造模組15只。制作2型糖尿病大鼠的模型，非造模組喂養普通飼料，正常飲食8周;造模組給予高糖分高脂肪飼料持續4周后按30mg/kg于左下腹穿刺，腹腔注射1%的STZ溶液(pH4.20.1 mmol/L的檸檬酸鈉一檸檬酸緩沖液冰浴中新鮮配置)，1周后測血糖，選取連續2次空腹血糖＞7.8mmol/L大鼠作為造模組，再連續高糖分高脂肪飼料喂養4周，然后測大鼠尾靜脈血糖值＞13.6mmol/L、穩定5d為成功模型，共有33只成模。

1.2.2 實驗分組

分組實驗動物，將非造模組大鼠隨機取10只作為普通對照組(P)，成模大鼠隨機選取30只，每10只一組，分別分為行GBP干預組(A)，經不規律內科治療組(B)和不行干預繼續高糖分高脂肪飼料喂養組(C)。

1.2.3 干預方法

A組行 GBP術:大鼠術前停止喂食12h，不限飲水，0.5%戊巴比妥鈉(50mg/kg)注射入腹腔內，麻醉后固定于手術臺上，無菌條件下上腹部正中切口長3cm切開進腹，閉合胃遠端，距Treitz韌帶10cm切斷空腸，空腸遠端與近端的胃后壁吻合，距胃腸吻合口遠端10cm行空腸端側吻合，完成后均用慶大霉素20mL沖洗腹腔后關腹。

B組行不規律內科治療:將二甲雙胍片按每日5000mg起混于飼料內喂養，隨機加大或減少給藥量，模擬內科用藥時的不確定性，可將高糖高脂飼料和普通飼料隨機混合喂養，模擬患者對于生活習慣的不自律性。

C組則不行任何干預，繼續高糖高脂飼料喂養。

1.2.4 檢測指標與方法

術前與術后1，2，4周檢測各大鼠糖化血紅蛋白(GHb)、血小板計數(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板比容(PCT)參數值。大鼠隔夜禁食12～14h，采用斷尾取血法采血。切割鼠尾取血約4mL，分別加入肝素抗凝管(測GHb)和EDTA－K2(測血常規)抗凝管各2mL，混勻后2h內測定，GHb采用免疫比濁法用全自動生化分析儀Olympus 640測定，MPV、PDW、PLT用佳木斯大學附屬第一醫院檢驗科提供全自動血細胞分析儀測定。

1.3 統計學分析

采用SPSS15.0軟件進行兩因素方差分析和t檢驗，數據以均數±標準差(±s)表示，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

見表1～3。

表1 術前各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

表1 術前各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

＊P＜0.01

PLT MPV PDW PCT普通組(P) 4.58±1.76 313.0±132.4 5.8±1.2 17.5±0.9 0.27 HbA1C1(%)±0.07手術造模組(A) 7.41±2.51＊ 155.52±48.87＊ 11.67±5.51＊ 35.21±4.12＊ 0.35±0.14不規律內科治療組(B)7.38±2.91＊ 164.38±50.12＊ 10.78±4.41＊ 34.13±+3.89＊ 0.26±+0.11不經干預組(C) 7.37±2.89＊ 158.72±49.64＊ 11.04±5.13＊ 32.78±3.46＊0.28±0.16

表2 術后1周各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

表2 術后1周各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

＊P＜0.01

HbA1C1 PLT MPV PDW PCT P 5.16±1.37 307.0±130.45 5.6±1.1 16.8±0.87 00.26±0.04.26±0.09 A 6.37±1.41 303.39±104.87 6.53±0.43 16.60±0.69 0.24±0.17 B 7.42±1.13* 186.42±101.76* 11.70±2.21* 37.84±3.91* 0.24±0.06 C 7.78±1.82* 159.14±140.23* 12.93±1.60* 39.71±3.38*

表3 術后4周各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

表3 術后4周各組間血小板參數和糖化血紅蛋白的關系(±s)

＊P＜0.01

.45 0.25±0.05 A 4.97±2.14 316.45±128.11 5.75±1.2 17.1±0.86 0.26±0.07 B 10.64±2.16＊ 81.59±25.67＊ 32.29±2.70＊ 46.31±9.41＊ 0.27±0.08 C 12.32±2.14＊ 51.54±9.26＊ 40.52±1.10＊ 66.31±3.42＊HbA1C1 PLT MPV PDW PCT P 5.08±2.03 311.46±123.77 5.56±1.28 16.27±00.26±0.12

3 討論

近年的實驗證實，糖尿病微血管病變中，血小板參數的改變起到了重要作用。但血小板參數的改變并不是糖尿病微血管病變所獨有的，所以在動態監測血小板參數的同時，聯合測定HbA1c1才能了解糖尿病有無微血管病變的存在。傳統治療并不能確切治愈2型糖尿病。近年相關臨床病例表明，GBP是確切治愈2型糖尿病的唯一方法[4]。

本實驗結果顯示術前四個組的血小板參數、糖化血紅蛋白造模組之間比較無統計學意義，而造模組與健康對照組之間比較有統計學意義。而術后第一周B、C組與P、A組對比PLT、MPV、PDW、HbA1c1均有統計學意義(P ＜0.01);P組與A組，B組與C組相比較則無統計學意義(P＞0.05)，四組PCT比較則無統計學意義(P＞0.05)。術后四周B、C組與P、A組對比 PLT、MPV、PDW、HbA1c1均有統計學意義(P＜0.01);B組與C組相比較MPV、PDW有統計學意義(P＜0.01);P組與A組相比較則無統計學意義(P＞0.05);四組PCT比較則無統計學意義(P＞0.05)。說明A組術后 PLT不再下降，MPV，PDW也不再上升，HbA1c1趨于恒定。而B組PLT、MPV、PDW、HbA1c1值上下波動明顯，且MPV與HbA1c1值趨于升高。C組各項指標均趨向于加重糖尿病微血管病變風險。

本實驗結果提示，PLT降低可能由于2型糖尿病患者持續高血糖水平，導致血紅蛋白糖基化，引起細胞氧交換不足和脂類代謝異常，血管內皮細胞損傷，血小板活化功能增強，血小板數量降低，從而刺激骨髓巨核細胞過度再生，釋放體積不均的大體積血小板，MPV增大，PDW增加，血小板的體積與功能關系密切，體積大的血小板相對壽命長，含致密體多，酶活性高。血小板大量黏附、凝集和釋放，形成微血栓。微血栓進一步促進血小板的黏附、凝集和釋放，使微血管長期處于缺血、缺氧和內皮損傷狀態。這是糖尿病產生微血管并發癥的病理基礎之一[5]。本實驗觀察的B、C組的MPV明顯高于行GBP術后的A組和健康組也證實了這一點。動態監測血小板參數的變化，可輔助判斷微血管病變發病的風險，從而對糖尿病血管并發癥的早期診斷有確切的作用。因此，糖尿病患者存在微血管病變風險時，PLT、MPV、PDW 結合起來可反映微血管病變的風險程度。

本文在術前造模組的HbA1c1、MPV、PDW 均高于健康對照組，術后未行GBP術組高于行GBP術干預組和健康對照組，三組之間具有顯著性差異(P＜0.01)，說明糖尿病患者的HbA1c1增高和微血管病變的發生有直接關系，HbA1c1越高發生微血管病變的風險越大。檢測HbA1c1聯合測定血小板參數有利于2型糖尿病患者早期診斷微血管病變，同時血小板參數的改變與糖尿病微血管病變的形成關系密切。對于早期微血管病變患者，盡早行GBP術是唯一避免微血管病變加重的方法，盡早行GBP術或可逆轉微血管病變。

[1]Wild S，Roguc G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes[J].Diabetes Care，2004，27(5):1047-1053

[2]朱小麗.糖化血紅蛋白檢測在糖尿病微血管病變中的應用[J].醫藥論壇雜志，2010，31(24):77-78

[3]Pories WJ，Swanson MS，MacDonald KG.Who would have thought it An operation proves to be the most effective therapy for adult—onset diabetes mellitus[J].Ann Surg，1995，222:339-350

[4]王躍生，史洪軍.2型糖尿病大鼠血清C反應蛋白動態變化及胃轉流術干預后改變[J].黑龍江醫藥科學，2010，24(4):32-34

[5]G entilesdhi P，K ini S，Catarci M ，et al.Evidence—based medicine:open and laparoscopic bariatric surgery[J].Surg Endosc，2002，16(5):736-744