腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)療效對(duì)比

李霖鳳

山西定襄縣人民醫(yī)院 035400

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤。常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。其發(fā)病率為 20% ～30%，其中 40～50歲婦女發(fā)生率高達(dá)51.2% ～60%［1］。因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，故臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。既往多采用開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療，但開(kāi)腹增加了感染、術(shù)后并發(fā)癥等的發(fā)生機(jī)會(huì)。隨著腔鏡技術(shù)的日益完善，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快受到越來(lái)越多患者的親睞。本研究主要探討腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的療效。

資料與方法

一般資料:將2011年8月～2012年7月我科收治的診斷為子宮肌瘤并要求保留子宮的115例患者，隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組(59例)和開(kāi)腹手術(shù)組(56例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:30～45歲;②術(shù)前經(jīng)陰道彩色超聲檢查確定肌瘤的位置、數(shù)目、大小和活動(dòng)度;③術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為陽(yáng)性行陰道鏡檢查排除宮頸惡性病變者;④若有陰道不規(guī)則流血行診斷性刮宮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變者;⑤有宮內(nèi)節(jié)育器者術(shù)前應(yīng)取出;⑥術(shù)前血紅蛋白＞80g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往慢性盆腔炎史或盆腔手術(shù)史及盆腔粘連者;②內(nèi)科合并癥或其他手術(shù)禁忌癥者;③除子宮肌瘤剔除術(shù)還需要同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者;④子宮明顯脫垂者。兩組患者在年齡、肌瘤特點(diǎn)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，資料具有可比性(見(jiàn)表1)。

手術(shù)方式:采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前插尿管①腹腔鏡組:選擇在月經(jīng)干凈后3～7天手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。取頭低膀胱截石位，臍緣正上方做一10mm切口，常規(guī)建立 CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓＜14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置10mm Trocar，置腹腔鏡探查后，左右下腹各置第2、3操作孔(Trocar直徑分別為10mm及5mm)，于子宮肌瘤周圍的宮體部注射垂體后葉素6U使子宮收縮。單極切開(kāi)肌瘤所在部位假包膜至肌瘤表面，大抓鉗鉗夾肌瘤向外旋轉(zhuǎn)和牽拉，并在蒂部單極切斷，雙極電凝止血。根據(jù)剝離創(chuàng)面關(guān)閉瘤腔，注意不留死腔及是否穿透內(nèi)膜，剝除的肌瘤用電動(dòng)旋切器粉碎后取出并送病理檢查，術(shù)畢予創(chuàng)面涂抹防粘劑，留置引流管24h。②開(kāi)腹組:取仰臥位，下腹縱或橫切口6～8cm，暴露子宮，于肌瘤所在部位作縱形或梭形切口提出肌瘤并縫合瘤腔，逐層關(guān)腹。兩組術(shù)后均滯留導(dǎo)尿管24h。

觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(腹腔鏡組采取計(jì)量法即負(fù)壓吸引瓶里術(shù)后的總液體量減去沖洗液的量，開(kāi)腹組采取計(jì)量法加紗布稱重法)，術(shù)后并發(fā)癥，肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用 SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以()表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者的年齡、病程、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤最大直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后并發(fā)癥:腹腔鏡組患者術(shù)后無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)腹組患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化2例。腹腔鏡組術(shù)后隨訪發(fā)生腸粘連1例，開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生腸粘連5例，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%(1/59)，開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 12.5%(7/56)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組一般臨床資料比較

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，對(duì)于年輕有生育要求的女性，子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，避免了切除子宮造成的器官缺失感及盆地功能性疾病的發(fā)生，更重要是保留了子宮的完整性及患者的生育能力。開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)已成為傳統(tǒng)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其對(duì)腹腔臟器干擾大、術(shù)后恢復(fù)慢、腹部切口瘢痕大等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀、并發(fā)癥少受到越來(lái)越多醫(yī)療工作者及患者的青睞，使其在婦科領(lǐng)域中得到了進(jìn)一步推廣，子宮肌瘤剔除術(shù)也由傳統(tǒng)開(kāi)腹逐漸發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)［2－4］。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯小于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、對(duì)盆腔臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等有關(guān);腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時(shí)間小于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能由于腹腔鏡手術(shù)建立氣腹呈頭低臀高位，對(duì)腸道干擾少。研究還顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生均明顯小于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能由于腹腔鏡手術(shù)切口較小，降低了細(xì)菌感染的幾率。

然而腹腔鏡手術(shù)的成功與患者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及病例的選擇密切相關(guān)。臨床實(shí)踐表明對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技巧嫻熟的醫(yī)生，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)于開(kāi)腹者［5］，該研究中兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。該研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組(P＜0.05)，這可能與術(shù)前使用垂體后葉素使子宮收縮，術(shù)中邊剝離肌瘤邊電凝止血，肌瘤剔除后嫻熟快捷的鏡下縫合技巧有關(guān)，我們采用連續(xù)鎖扣的方法縫合子宮切口，止血效果好，且節(jié)省時(shí)間，若創(chuàng)面大而深，則分兩層縫合，不能留死腔［6］。此外，病例的選擇也非常重要，子宮大小固然重要，但更重要的是肌瘤的部位及子宮活動(dòng)度，如位于前壁、宮底部的肌瘤或明顯凸起的漿膜下子宮肌瘤，雖然子宮體積較大，但手術(shù)比較容易，而闊韌帶肌瘤體積不一定很大，但手術(shù)難度及分險(xiǎn)增大。

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，婦科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)熟練程度的提高和鏡下縫合技術(shù)的嫻熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，有著比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)越性，加以選擇適當(dāng)?shù)牟±骨荤R下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可靠的手術(shù)方式，對(duì)年輕、要求保留子宮的患者是一種較為理想的微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一。

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2082.

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