慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者凝血、纖溶功能的變化

林武洲，李浪波，陳梅唏，劉曉黎

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 桂林541001）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率和死亡率高，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，越來越受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可增加血液凝血狀態(tài)的異常和血栓的形成，可加速COPD進展［1］，血漿D－二聚體（D－D）是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)纖溶功能和高凝狀態(tài)的標(biāo)志之一［2］。纖維蛋白原（FIB）的濃度可以反映體內(nèi)血栓前狀態(tài)。本文探討COPD合并2型糖尿病（T2DM）患者在有無并發(fā)癥狀態(tài)下血漿D－D、FIB水平，以進一步探討其臨床意義。

1 對象與方法

1．1 對象及分組

來源于2010年8月至2011年8月本院住院符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］穩(wěn)定期患者90例。單純COPD組30例，男18例，女12例，平均年齡（66．23±9．63）歲。COPD合并T2DM組60例，符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)COPD合并2DM組患者有無微血管病變（眼底、腎臟）及神經(jīng)系統(tǒng)病變再分為無并發(fā)癥組30例，男17例，女13例，平均年齡（67．03±8．42）歲，有并發(fā)癥組30例，男19例，女11例，平均年齡（69．47±5．58）歲。通過眼底鏡檢查證實視網(wǎng)膜病變，Ⅰ期：微血管瘤、出血；Ⅱ期：微血管瘤、出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體出血；Ⅴ期：機化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明。糖尿病腎病患者24h尿蛋白＞0．5g，血清尿素氨（Bum）＞7．14mmol／L，血清肌肝（Cr）＞115μmol／L，并除外酮癥酸中毒、運動、泌尿系感染及其它腎病的影響。糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯手足麻木、疼痛、感覺異常、肌萎縮，并除外酒精中毒、泌尿系感染、創(chuàng)傷、腫瘤等其它影響因素。各組間年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。采血一周前均未用過抗凝血、抗血小板、抗纖溶藥物。

1．2 方法

1．2．1 資料采集 清晨采集受試者空腹靜脈血1．8ml，沿試管壁緩慢注入裝有3．18%枸櫞酸鈉0．2ml的試管中，分離血漿。肺功能檢測：采用美國PDS公司KOKO臺式肺功能儀檢測，用臺式水銀柱血壓計測病人右上肢臥位血壓。

1．2．2 檢 測 方 法 D－D、FIB 用 日 本 Sysmex CA6000血漿儀檢測，試劑由德國Dade behring Marburg GMBH生產(chǎn)，按使用說明操作。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量資料均用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”來表示，各組數(shù)據(jù)均行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)予對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。各組間各指標(biāo)比較用t檢驗及方差分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間基本資料比較可見各組研究對象間年齡、性別、血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；組間DD、FIB結(jié)果比較：無并發(fā)癥組的D－D、FIB與單純COPD的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；有并發(fā)癥組與其他兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表1。

表1 各組年齡、性別、血壓、D－D、FIB的比較

3 討論

COPD發(fā)病機制復(fù)雜，受多種因素的影響，主要以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，因肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)致慢性缺氧，可繼發(fā)紅細胞增多和血黏滯度增高，引起血流高黏、高聚、高凝及微血栓形成。COPD發(fā)展過程中出現(xiàn)的凝血纖溶功能異常及對COPD患者病程的影響，引起臨床廣泛關(guān)注［4，5］。

FIB（凝血因子Ⅰ）是凝血系統(tǒng)中的重要蛋白質(zhì)，由肝細胞和巨核細胞合成分泌，是急性期蛋白，其濃度可以反映體內(nèi)血栓前狀態(tài)，通過以下途徑參與血凝調(diào)節(jié)：①在凝血酶作用下，肽鏈解離，分子結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致聚合反應(yīng)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白多聚體；②與血小板膜糖蛋白的Ⅱb／Ⅲa結(jié)合，介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)而影響血流黏滯度。FIB升高不僅為血凝過程提供了較高水平的酶促反應(yīng)底物，同時可使血液黏滯性增高，紅細胞聚集性增強，血液流動性降低，進而影響血漿的循環(huán)，與血管因子一起促進血栓形成。FIB水平各項升高是血栓形成的重要危險因素［6］。

D－D是纖溶系統(tǒng)活化和纖維蛋白降解的分子標(biāo)志，可溶性纖維蛋白單體在因子Ⅷa作用后，生成交聯(lián)的纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶作用形成特異性產(chǎn)物，其血漿濃度升高是繼發(fā)性纖溶的特征表現(xiàn)［7］。

肺臟作為糖尿病損害的靶器官日益受到關(guān)注。慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者，有文獻報道［8］由于其高血糖所致肺血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)改變，造成肺微血管通透性增加。此外，血漿及小分子蛋白漏出增加，組織蛋白的非酶糖基化可致肺結(jié)締組織增生。血管上皮細胞損傷導(dǎo)致肺動脈壁、肺毛血管基底膜及肺泡上皮增厚。Boulbou等［9］實驗證實高血糖水平增加黏附分子表達，這種分子在血管功能障礙的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用，使得高血糖狀態(tài)下肺層黏蛋白非酶糖基化作用加強，肺彌散功能受損。這些都為COPD患者因高血糖肺受累進一步加重COPD高凝狀態(tài)和原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進提供了依據(jù)。

從本試驗結(jié)果顯示，COPD合并2DM無并發(fā)癥組的D－D、FIB與單純COPD的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），可能是COPD合并的是早期或較輕的DM，微血管病變輕微，有凝血激活的存在，機體尚有一定代償能力，凝血酶產(chǎn)生后很快被中和，不足以引起纖維蛋白的產(chǎn)生及由此引發(fā)的繼發(fā)纖溶。但彭德珍等報道［10］此時的COPD患者已處于高凝狀態(tài)，應(yīng)予重視。當(dāng)COPD合并T2DM患者進展到有微血管病變時，本文顯示：有并發(fā)癥組D－D、FIB都明顯高于單純COPD組及無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；可能是由于微血管病變時進一步加重血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放等，加速啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)使血液黏度增高，微血栓栓塞形成、纖溶亢進等，使得患者血漿D－D、FIB高度表達。由于單獨檢測某一項指標(biāo)受各種因素影響而不宜作為獨立評估發(fā)生血管病變和血栓形成的指標(biāo)［11］，故綜合測定凝血和纖溶指標(biāo)可能對預(yù)防糖尿病并發(fā)微血管病變有一定意義，監(jiān)測這些指標(biāo)可作為COPD合并T2DM病情發(fā)展及觀察其療效的良好指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明：COPD合并T2DM患者伴有視網(wǎng)膜、腎和周圍神經(jīng)病變等微血管病變時，會進一步加重患者的凝血、纖溶功能紊亂，對COPD合并T2DM患者要進行合理的血糖控制，在疾病的進展過程中要注意監(jiān)測相關(guān)凝血纖溶指標(biāo)，必要時可給與預(yù)防性抗凝等治療。

［1］林武洲，彭德珍，王昌明．D－二聚體、纖維蛋白原檢測在慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者中的臨床意義［J］．中國實驗診斷學(xué)，2011，15（7）：1133．

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［3］姚婉貞．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］．中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254．

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［10］彭德珍，林武洲，周 燕．慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者檢測D－二聚體的臨床意義［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：921．

［11］丁 磊，夏文權(quán)，余文紅．2型糖尿病血漿tPA、PAI檢測的意義和結(jié)果評價［J］．血栓與止血雜志，2002，8（1）：20．