CT在卵巢卵泡膜細胞瘤診斷中的應用

武迎軍，王月新，劉 偉

卵巢卵泡膜細胞瘤是少見的卵巢性索間質腫瘤，僅占卵巢實性腫瘤的0．5%～1．0%［1］。術前經常誤診，而本病CT表現報道較少。本文對17例病理證實的卵巢卵泡膜細胞瘤的臨床資料和CT表現進行回顧性分析，旨在提高對本病的影像學認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2012年10月經病理證實的卵巢卵泡膜細胞瘤17例，年齡20～77歲，平均54．1歲。其中13例(76．5%)處于絕經期。7例腹脹或自覺捫及下腹部腫塊，4例陰道少量出血，1例經期腹痛伴閉經，1例月經紊亂伴血塊，4例系體檢發現。術前均未行雌激素檢查。

1.2 檢查方法 所有患者均行盆腔64排螺旋CT平掃，其中15例行增強掃描，掃描層厚5～10 mm，間隔5 mm，螺距為1，矩陣512×512。增強對比劑為碘海醇(300 mgI/ml)，2 ml/kg，注射流率2 ml/s，經肘靜脈注射后延遲40、80 s掃描。

2 結果

2.1 腫瘤情況 所有病例均為單發，左側6例，右側11例;呈圓形、類圓形14例，呈分葉狀3例;腫塊直徑4．3～15．2 cm，平均9．6 cm，最大直徑 ＜5 cm 者2 例，5～10 cm者7例，＞10 cm者8例。

2.2 CT表現 均行CT掃描，邊界清楚，平掃密度均勻6例(直徑均＜8 cm)，CT值24～53 Hu，11例密度不均勻，內見彌漫分布絮狀、散在小片狀或中央不規則低密度影。其中15例行增強掃描，增強后CT值28～60 Hu，靜脈期呈漸進性輕度強化，CT值增加3～5 Hu，兩期強化程度均低于子宮肌層(圖1～2)。1例卵泡膜細胞瘤旁可見明顯強化的纖細腫瘤血管影，而腫瘤實質為輕微強化，CT值僅增加5 Hu(圖3)。所有患者未見盆腔和腹股溝腫大淋巴結。

2.3 腹水及其他 7例伴有子宮肌瘤，2例伴有卵巢囊腫，5例伴有子宮內膜增生，2例伴有子宮腺肌癥，9例伴有腹水，其中2例腹水量＞500 ml。腫瘤標記物CA125升高4例(56．7～200．3 U/ml)。

2.4 手術及病理表現 17例均經腹行腫瘤切除術，術中腫瘤形態、大小、部位均與CT所見相似，外形呈圓形、卵圓形或分葉狀，腫瘤邊界完整與周圍結構無粘連。4例CT未能明確起源側者術中發現腫瘤起源于右側卵巢3例，起源于左側卵巢1例。腫瘤質硬，表面光滑有包膜，切面呈灰白色，11例可見不同程度囊性變。典型卵泡膜細胞瘤細胞呈卵圓形或梭形，呈漩渦狀或編織狀排列，胞質內含有類脂質呈淡染或空泡狀，周圍被大量膠原纖維分隔，未見明顯核分裂相。病理診斷為良性卵泡膜細胞瘤。

圖1 女，53歲，右側卵巢卵泡膜細胞瘤

圖2 女，47歲，右側卵巢卵泡膜細胞瘤

圖3 女，52歲，右側卵巢卵泡膜細胞瘤

3 討論

3.1 臨床及病理特點 卵巢卵泡膜細胞瘤來源于卵巢性索間質的間胚葉組織，卵巢性索間質腫瘤主要包括纖維瘤、纖維卵泡膜瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤［2］。卵泡膜細胞瘤多發于絕經后婦女。本組大部分處于絕經期，平均年齡54．1歲。腫瘤可分泌雌激素，從而導致子宮內膜增生、子宮肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至發生子宮內膜癌，臨床除有腹痛、腹脹、腹部包塊等癥狀外，可有內分泌癥狀［3］。腫瘤也可分泌雄激素，患者出現男性化體征。本組中6例(35．3%)出現內分泌癥狀，4例因絕經后陰道少量出血就診，另2例為絕經前女性，1例經期腹痛伴閉經，1例月經紊亂伴有血塊。所有患者均未出現男性化特征。部分患者可伴有胸、腹水(麥格綜合征)，胸、腹腔積液可能是由于腫瘤本身滲出或刺激腹膜產生，腹腔積液經淋巴結或橫隔至胸腔，因右側橫隔淋巴豐富，故多見右側胸腔積液。腫瘤切除后胸、腹水征消失［4-5］。

卵泡膜細胞瘤多為單側，呈圓形、橢圓形或分葉狀，切面質實，呈灰白、淺黃、橘黃色。典型的卵泡膜細胞瘤細胞大小一致，胞質豐富且富含脂質，瘤細胞由產生膠原的成纖維細胞分隔。文獻報道，抑制素和波形蛋白陽性是卵泡膜細胞瘤診斷的重要依據［6-7］。卵泡膜細胞瘤絕大部分為良性，有2%～5%發生惡變［8］。惡性卵泡膜細胞瘤的主要特點是異常核分裂和腫瘤浸潤生長。

3.2 CT表現 CT能清晰顯示卵巢腫瘤的特性及與周圍組織的關系。依據本組卵泡膜細胞瘤CT表現，結合國內外相關報道，卵泡膜細胞瘤CT表現具有以下特征:①多為單側附件區較大的實性腫塊，雙側少見［9］，呈類圓形或橢圓形，可有分葉，邊界清晰。本組所有病例均為單側，平均直徑為9．5 cm，其中最大徑為15．2 cm，邊界清晰。②腫塊變性壞死。腫瘤可有囊變壞死，可能與腫瘤大小呈正比［7］。本組2例可見囊變壞死，腫瘤直徑＞10 cm。有的腫瘤因扭轉出血呈高密度影，有的也可表現為廣泛鈣化或骨化，年輕女性出現鈣化的概率較高［10］。本組中腫瘤均無出血或鈣化。③平掃時腫瘤的密度低于或接近子宮密度，瘤體較小時密度較均勻，較大者多不均勻，腫塊內見彌漫分布的細點狀、散在分布的不規則斑片狀低密度影，增強掃描后腫塊輕度強化。腫瘤平掃密度低于子宮且不均勻，可能與其瘤細胞胞漿豐富且富含脂質，間質內彌漫性或灶性水腫、黏液樣變明顯有關。卵泡膜細胞瘤增強掃描為輕度強化，可能與腫瘤供血少有關［11］。有報道稱硬化性間質瘤增強掃描后明顯強化［12］，本組增強掃描后均為輕度強化。④伴有腹水、子宮內膜增生、子宮肌瘤，甚至子宮內膜癌。2例伴有腹水(＞500 ml)，可能是腫瘤分泌的雌激素導致血管通透性增加所致［13］。本組7例伴有子宮肌瘤，5例伴有子宮內膜增生，2例伴有子宮腺肌癥。惡性卵泡膜細胞瘤的發生率極低，影像學表現無明顯特異性。如腫瘤邊緣不清，多提示惡性，確診仍需病理診斷。

3.3 鑒別診斷 需與以下疾病進行鑒別:①子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤。當瘤體較大時，與子宮分界不清，主要與子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤鑒別，肌瘤是富血供腫瘤，強化比較明顯，強化程度與子宮實質接近，與漸進性輕度強化的卵泡膜細胞瘤明顯不同，尋找瘤體供血動脈有利于腫瘤的鑒別。②卵巢纖維瘤。卵巢纖維瘤與卵泡膜細胞瘤都屬于卵巢性索間質腫瘤，兩者影像學表現相似，但卵泡膜細胞瘤有內分泌功能，可分泌較多雌激素，臨床多有內分泌紊亂癥狀［14］。卵巢卵泡膜細胞瘤更易出血、壞死，卵巢纖維瘤鈣化相對較多，纖維瘤強化較卵泡膜細胞瘤略明顯，但確診仍需依賴病理診斷。③卵巢惡性腫瘤。當卵泡膜細胞瘤發生囊變壞死合并胸腹水時，需與惡性腫瘤鑒別。卵泡膜細胞瘤多為良性腫瘤，形態較規則，邊界清楚，對周圍臟器僅是推壓而無侵犯征象;而惡性腫瘤外形不規則，與周邊結構分界不清，增強掃描后強化明顯，當伴有胸腹腔積液時，可有腸系膜、腹膜結節狀轉移和腹膜后及盆腔淋巴結明顯增大等征象。另外，惡性腫瘤多有CA125等腫瘤標記物明顯升高。

綜上所述，卵巢卵泡膜細胞瘤CT表現具有一定的特征性，當卵泡膜細胞瘤發生囊變、壞死，伴或不伴有胸腹水，應結合臨床及實驗室檢查，有助于卵泡膜細胞瘤的診斷。

［1］ Okada I，Nakagawa S，Takemura Y，et al．Ovarian thecoma associated in the first trimester of pregnancy［J］．J Obstet Gynaecol Res，2004，30(5):368-371．

［2］ Jung S E，Rha S E，Lee J M，et al．CT and MRI findings of sex cord-stromal tumor of the ovary［J］．AJR Am J Roentgenol，2005，185(1):207-215．

［3］ 范娜娣．卵巢臨床與病理［M］．天津:天津科學技術出版社，1993:202．

［4］ Schrading S，Kuhl C K．Mammographic，US，and MR imaging phenotypes of familial breast cancer［J］．Radiology，2008，246(1):58-70．

［5］ Jansen S A，Newstead G M，Abe H，et al．Pure ductal carcinoma in situ:kinetic and morphologic MR characteristics compared with mammographic appearance and nuclear grade［J］．Radiology，2007，245(3):684-691．

［6］ Nocito A L，Sarancone S，Bacchi C，et al．Ovarian thecoma:clinicopathological analysis of 50 cases［J］．Ann Diagn Pathol，2008，12(1):12-16．

［7］ Li X，Zhang W，Zhu G．Imaging features and pathologic characteristics of ovarian thecoma［J］．J Comput Assist Tomogr，2012，36(1):46-53．

［8］ 陳忠年，杜心谷，劉伯寧．婦產科病理學［M］．上海:上海醫科大學出版社，1996:221-223．

［9］ 唐鋼琴．卵巢卵泡膜細胞瘤的CT診斷［J］．醫學影像學雜志，2012，22(2):310-303．

［10］ Young R H，Clement P B，Scully R E．Calcified thecomas in young women．A report of four cases［J］．Int J Gynecol Pathol，1988，7(4):343-350．

［11］ Tamai K，Koyama T，Saga T．MR features of physiologic and benign conditions of the ovary［J］．Eur Radiol，2006，16(12):2700-2711．

［12］ 鄭祥武，陳勇春，李劍敏，等．卵巢卵泡膜細胞瘤的CT表現［J］．中國臨床醫學影像雜志，2008，19(10):748-750．

［13］ Renaud M C，Plante M，Roy M．Ovarian thecoma associated with a large quantity of ascites and elevated serum CA 125 and CA 15-3［J］．J Obstet Gynaecol Can，2002，24(12):963-965．

［14］ Shanbhogue A K，Shanbhogue D K，Prasad S R．Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms:a comprehensive review［J］．Radiographics，2010，30(4):903-919．