應用牛頸靜脈行上腔靜脈置換治療上腔靜脈阻塞綜合征的臨床觀察

何庚戌，要 彤，劉俊堂，李海英，周 峰，濮仁富，徐昌富，蔡寶松，張 雁

上腔靜脈阻塞綜合征是臨床胸部腫瘤的常見并發癥之一，往往導致致命性的臨床癥狀，一旦確診往往只有3～6個月的生存期，進行外科手術重建將大大延長患者的生存時間。應用戊二醛處理的牛頸靜脈進行上腔靜脈重建的報道相對較少。2008年2月—2011年5月我院應用牛頸靜脈進行上腔靜脈重建12例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年2月—2011年5月我們對胸部腫瘤引起的上腔靜脈阻塞綜合征12例應用牛頸靜脈進行上腔靜脈置換，患者平均年齡55歲。臨床表現:顏面明顯水腫、頸靜脈怒張及上腔靜脈引流區域靜脈曲張7例，其余5例僅見頸靜脈怒張，8例伴咳嗽，2例有咯血病史，6例伴胸憋、氣短。其中右上肺癌9例，縱隔惡性胸腺瘤2例，胸膜間皮瘤1例。術前通過支氣管鏡、CT引導下穿刺活檢等手段確診9例，3例術中冰凍檢查確診。12例均通過胸部增強CT掃描明確腫瘤的部位、上腔靜脈置換受累及的程度，其中重度狹窄至完全閉塞7例，中度狹窄5例。告知患者手術及使用材料的特性及優缺點，征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。經解放軍251醫院醫學倫理委員會通過。

1.2 材料與制備 牛頸靜脈是由阜外醫院提供成品。采取新鮮牛頸靜脈，用0．6%戊二醛溶液注滿管腔，結扎血管兩末端將其浸泡于160 ml該溶液中，4℃下保存24 h，隨后用0．3%的戊二醛和0．3%的丹寧酸溶液在4℃繼續保存備用。使用時用0．9%氯化鈉注射液仔細沖洗3次后置于0．9%氯化鈉注射液中保存待用。

1.3 手術方法 均采用全身靜脈復合麻醉雙腔氣管插管。9例肺癌患者于右胸前外側切口經第4肋間進入胸腔手術，其他3例經胸骨正中切口手術。肺癌患者同期行右上肺切除3例，右全肺切除4例，腫瘤無法切除局部植入125I放射性粒子2例。胸腺瘤患者切除大部分腫瘤后在瘤床內植入放射性粒子2例，胸膜間皮瘤患者完整切除縱隔內腫塊并行右上肺內轉移病灶楔形切除1例。

進行腔靜脈置換時，根據腔靜脈阻塞程度不同采用不同的手術方案。使用戊二醛處理的牛頸靜脈作為血管置換材料。上腔靜脈重度狹窄及完全阻塞者，腔靜脈游離后在腫瘤近端及遠端分別直接阻斷，切除腫瘤及受累及的腔靜脈后，用牛頸靜脈置換;對于中度狹窄的患者，首先在上腔靜脈與右心房之間建立旁路，然后再阻斷血管、切除腫瘤，移植牛頸靜脈，牛頸靜脈直徑為20～22 mm。在血管阻斷前靜脈給予肝素125 U/kg，血管移植后應用魚精蛋白中和肝素。所有吻合均采用順牛頸靜脈瓣方向，近端與上腔靜脈近心端行端端吻合，遠心端與上腔靜脈或右側無名靜脈行端端吻合(見圖1～3)。其中3例病變累及左側無名靜脈，2例行無名靜脈與牛頸靜脈端側吻合進行血管重建，1例無名靜脈內充滿瘤栓予以瘤栓清除后結扎;5例病變累及奇靜脈，在奇靜脈遠端結扎、切斷，近端受累及奇靜脈及相應上腔靜脈切除。7例重度狹窄至完全閉塞患者上腔靜脈阻斷時間20～32 min，術中監測右側頸內靜脈壓力 30～36 mmHg，阻斷后靜脈壓力上升 2～4 mmHg;5例中度狹窄者行腔靜脈與左房之間轉流，靜脈壓在血管阻斷前后無明顯改變，血管阻斷時間26～30 min。腔靜脈阻斷前靜脈給予甲潑尼龍500 mg，腔靜脈重建完畢后立即靜脈給予呋塞米20 mg。術后控制輸液量及輸液速度，動態監測中心靜脈壓力，術后液體負平衡500～1000 ml，以預防肺、腦水腫。術后當天給予低分子肝素皮下注射，術后第1天開始口服華法林，控制國際標準化比值(INR)在2．0 左右。

圖1 術中可見上腔靜脈、左側無名靜脈、奇靜脈內充滿腫瘤組織

圖2 牛頸靜脈遠心端與右側無名靜脈吻合，左側無名靜脈縫合

圖3 牛頸靜脈吻合完畢后，血流通暢

2 結果

術后病理診斷:肺癌9例，其中鱗癌7例，腺癌1例，小細胞癌1例;縱隔腫瘤3例，其中惡性胸腺瘤2例，惡性胸膜間皮瘤1例。手術時間3．5～5．0 h，術后均恢復順利，術前因上腔靜脈阻塞導致頭面部及上肢水腫于術后12～36(18±8)h緩解，消退。術后住院時間(10．0±8．0)d，ICU停留時間(2．5±3．0)d。上腔靜脈重度狹窄至完全阻塞者中心靜脈壓力由(28．7±7．2)mmHg下降至(11．0±3．0)mmHg。術后均接受化療，2例惡性胸腺瘤術后6個月接受局部放療。術后每3個月進行胸部CT掃描1次，6個月時行胸部CT增強掃描，發現牛頸靜脈1年通暢率為100%。術后存活時間均超過15(18±9)個月，最長者已隨訪28個月。1例肺癌局部腫瘤植入放射性粒子患者術后18個月腫瘤復發再次壓迫上腔靜脈，出現上腔靜脈阻塞癥狀，未接受進一步治療;1例肺癌植入放射性粒子患者術后24個月死于腫瘤廣泛轉移;2例惡性胸腺瘤術后24個月出現腦轉移死亡;其余患者均存活。隨訪期間所有患者移植的牛頸靜脈內均無血栓形成及鈣化。

3 討論

胸部腫瘤累及上腔靜脈在臨床并不少見，出現上腔靜脈阻塞綜合征者預后極不理想，其自然生存期僅3個月左右，應用介入支架等姑息治療無長期生存的報道，外科手術切除病灶、受累及的上腔靜脈及周圍組織并用人工血管置換重建上腔靜脈，可明顯改善患者的生活質量及生存率［1-3］。然而用何種材料進行上腔靜脈的重建是影響術后效果的一個重要因素，很多學者認為自體大隱靜脈是最好的選擇，然而螺旋形重塑大隱靜脈需要較長的時間，另外很長的縫合會增加血栓形成的風險［4］;另外一種血管移植材料是膨體聚四氟乙烯(ePTFE)材料人工血管，有著良好的短期和長期效果，其最大優點是有合適直徑和長度的商品可選用，然而當血管較長時容易打折和扭曲［5］，而且有文獻報道近期血栓形成比例高達11%［6］;自體和牛心包管道也被部分外科醫生在縱隔腫瘤手術中用作上腔靜脈置換材料之一，然而由于質地過度柔軟缺乏支撐，有再次狹窄的可能［7］。帶靜脈瓣牛頸靜脈被用作先天性心臟病右心室流出道重建材料，獲得了令人鼓舞的短期和中期效果。曾有報道使用去除靜脈瓣的牛頸靜脈作為上腔靜脈置換的材料，取得了良好的效果［8］。本組使用的是帶靜脈瓣的牛頸靜脈，并且在手術中均采用上腔靜脈置換的手術方案。我們認為帶靜脈瓣牛頸靜脈并不影響血管的實際遠期通暢率，而且能夠防止腔靜脈內的反流，促進腔靜脈血液回流;接受手術的患者心臟功能基本正常，良好的右心功能對于促進靜脈回流和預防血栓形成也起到了積極的作用。這正是與牛頸靜脈應用于右心旁路移植手術患者中不同的一個重要方面，在Fontan手術中由于緩慢、非搏動性血流的影響，導致牛頸靜脈內很容易形成血栓［9-10］。采用血管置換的方法更合乎生理狀況下的血流方向，對于血管長期通暢率效果更好。本組12例1年血管通暢率為100%，在隨訪期內所有移植的牛頸靜脈內均未見血栓形成，最長隨訪28個月，術后我們對患者進行低劑量抗凝治療6個月，口服華法林控制國際標準化比值在2．0～2．5。

無論是同種移植物，還是牛頸靜脈，移植物鈣化是困擾很多學者的一個重要難題，盡管在動物實驗和臨床試驗中采取了各種處理手段來預防移植物鈣化，但效果均不理想。我們使用的牛頸靜脈是經過丹寧酸改性處理的戊二醛固定的牛頸靜脈，研究表明，丹寧酸處理的牛頸靜脈具有優良的抗鈣化作用［11-12］。在隨訪期間未發現其鈣化現象。總之，我們的體會是使用帶靜脈瓣牛頸靜脈進行上腔靜脈置換，手術操作方便，中短期血管通暢率高，具有良好的應用前景。

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