免氣腹腹腔鏡新生兒巨結腸根治術的臨床體會

陳志遠，謝劍恒，劉慶歡，楊 娟，李新寧

(1.靈山縣婦幼保健院，廣西 欽州，535400;2.廣西壯族自治區婦女兒童醫院)

先天性巨結腸(Hirschsprung disease，HD)的治療術式多樣，經過多年的演變，目前腹腔鏡技術在HD的治療中已得到廣泛應用。但由于高CO2氣腹對人體生理機能的影響，小嬰兒尤其新生兒心肺功能代償能力較低，麻醉與手術風險更大，應引起重視。免氣腹腹腔鏡技術是利用外力拉起前腹壁，制造空間后施術，從而避免了CO2氣腹對人體生理機能的影響。自2005年7月至今，我院共行新生兒巨結腸根治術41例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2005年7月以來我院為41例新生兒行巨結腸根治術的臨床資料，根椐手術方式分為3組，2005年7月至2008年12月行單純經肛門Soave術12例(單純組)，其中男10例，女2例;23～28 d，長段型3例，常見型6例，短段型3例。2009年1月至2011年2月行氣腹腹腔鏡輔助下經肛門Soave術16例(氣腹組)，其中男12例，女4例;22～28 d，長段型4例，常見型7例，短段型5例。自2011年3月以來行免氣腹腹腔鏡輔助下經肛門Soave術13例(免氣腹組)，其中男11例，女2例，22～28 d，長段型3例，常見型6例，短段型4例。患兒均有反復便秘、腹脹史，清潔灌腸或用開塞露才可排出大便，術前行鋇劑灌腸X線拍片、直腸肛管測壓等檢查確診，3組患兒臨床資料差異無統計學意義。術后均經病理確診。

1.2 手術方法 術前準備3組相同，使用生理鹽水清潔灌腸5 d，應用腸道抗生素3 d。均氣管插管全身麻醉，記錄手術時間、出血量、血流動力學參數、麻醉拔管時間等。免氣腹組首先建立手術空間，患兒取仰臥位，頭低腳高，插管全麻后常規消毒，鋪無菌手術巾，臍上做0.5 cm橫行切口，術者與助手分別用手捏住腹壁兩側皮膚提起，5 mm Trocar無氣腹穿刺入腹，置入腹腔鏡，使用雙7號絲線分別于臍下約2 cm處及左下腹壁縫吊一針，助手提起吊線即可拉起腹壁，制造出手術空間。氣腹組則使用CO2氣腹建立手術空間，在腹腔鏡直視下建立另外兩個操作通道，置入器械，腹腔內的操作步驟與免氣腹組相同。經肛門操作步驟3組相同。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，數據以均數±標準差(±s)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡手術均獲成功，無一例中轉開腹。單純組中3例長段型巨結腸新生兒單純經肛門游離系膜困難，加用腹腔鏡輔助完成手術;1例因拖出腸管移行段不明確加用腹腔鏡輔助。3組患兒術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間差異無統計學意義，無一例發生吻合口漏。單純組手術時間明顯長于其他兩組，差異有統計學意義(P＜0.05);單純組、免氣腹組拔管時間明顯短于氣腹組，術后患兒清醒快，差異有統計學意義(P＜0.05)。單純組、免氣腹組患兒血液動力學指標在不同時段有波動，但差異無統計學意義(P＞0.05)。氣腹組患兒術中、術后血液動力學指標波動較明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。患兒均于術后第20天開始擴肛，每天一次，連續3個月，無一例發生肛門狹窄。術后隨訪4～28個月，氣腹組與免氣腹組患兒于術后4～6個月肛門排便基本正常;術后24個月，單純組中尚有3例患兒有污糞現象。手術相關結果見表1、表2。

表1 3組患兒手術時間、術后麻醉拔管時間的比較(±s)

表1 3組患兒手術時間、術后麻醉拔管時間的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.其他兩組

組別 例數(n) 手術時間(t/min) 術后麻醉拔管時間(t/min)免氣腹組13 125 ±16.3 28 ±3.2氣腹組 16 120±15.3 38±4.9*單純組 12 141±20.1*29 ±3.6

表2 3組患兒血流動力學參數變化的比較(±s)

表2 3組患兒血流動力學參數變化的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.術前

組別 MAP(p/mmHg)PaCO2(p/kPa)30 min免氣腹組 68.55±2.06 68.64±2.1068.34 ±2.03 4.96 ±0.13 4.93 ±0.11 4.92 ±0.04 7.36 ±0.31 7.38 ±0.30 7.3術前5 min 術中30 min 術后30 min 術前5 min 術中30 min 術后30 min pH術前5 min 術中30 min 術后6 ±0.10氣腹組 69.10±2.30 85.30±2.62*74.21 ±2.38* 4.97 ±0.18 7.26 ±0.52*6.55 ±0.39* 7.37 ±0.32 7.21 ±0.05 7.24 ±0.08單純組 68.64±2.08 68.66±2.1669.06 ±2.31 4.93 ±0.12 4.95 ±0.13 4.94 ±0.06 7.35 ±0.33 7.36 ±0.31 7.37 ±0.21

3 討論

HD臨床較常見，隨著現代科技的進步，HD的診療水平也得到顯著提高，其檢出率有所上升，治療手段更加多樣，手術治療的年齡也提前到新生兒期;但小嬰兒尤其新生兒內環境、重要器官的代償能力與成人存有差異，年齡越小代償能力越低，手術與麻醉的風險越大［1］，這就要求我們盡可能簡化手術操作，縮短手術與麻醉時間，以減輕對患兒的打擊。

經肛門Soave術無需開腹，對新生兒先天性巨結腸短段型及常見型的治療效果令人滿意。本研究中，單純經肛門Soave術中3例長段型巨結腸患兒，單純經肛門游離腸系膜困難，術中加用腹腔鏡輔助游離系膜;1例因拖出腸管移行段不明確加用腹腔鏡區別;術后24個月，3例患兒尚有污糞現象，手術時間較其他兩組長。我們認為，手術要求精細、術野較深，而肛門狹小，單純經肛門操作困難;結腸擴張段較長，拖出的結腸張力過高，血運較差，這也是移行段不易分辨的原因。污糞則主要因新生兒肛門偏小，操作時過度牽拉導致括約肌損傷所致，損傷嚴重時恢復時間較長。

腹腔鏡輔助下經肛門Soave術則可很好地解決以上問題，可在腹腔內直視下游離腸系膜，手術范圍更廣泛，術中行結腸壁活檢，明確腸管切除范圍，并可防止拖出腸管扭轉，保持腸管松弛無張力，腹腔內止血等方面的優勢是單純經肛門手術無法比擬的［2］。但建立CO2氣腹可對機體產生一定影響。本研究主要對比了氣腹及免氣腹腹腔鏡手術患兒圍手術期循環、呼吸參數的變化。CO2氣腹后腹壓增高，呼吸道壓力上升，肺阻力隨之增大，通氣能力則出現相應下降［3］。腹膜吸收CO2亦增加，引起動脈血PaCO2不斷上升，降低了機體pH值［4］，機體的內環境、酸堿平衡出現紊亂，可出現呼吸性酸中毒，對小嬰兒尤其新生兒更甚，小嬰兒腹膜面積相對較大，吸收CO2也較多［1］。腹內壓增高還可導致胸內壓力增高，回心血量相應減少，動脈系統受壓使后負荷增加，促使平均動脈壓上升，CO2又可引起很多體液因子如兒茶酚胺等分泌增多，表現為心率加快、血管收縮、平均動脈壓上升［5］。

免氣腹腹腔鏡手術是通過腹壁牽拉器利用外力提起腹壁形成的空間施術，本研究結果表明，免氣腹組與氣腹組在術野顯露方面差異并不明顯，不影響手術操作，免氣腹組可使腹腔內外壓力相同，膈肌運動不受影響，不加重心肺負荷，對機體的循環、呼吸干擾不明顯［4］;術后麻醉拔管時間短，患兒清醒快，新生兒的手術更安全。免氣腹手術無需擔心漏氣，可隨時抽吸煙霧及滲血，術野更清晰。新生兒腹壁薄軟，容易牽拉，操作簡單。術中無需配備輸氣管道及氣腹機，簡化了手術設備，進一步減輕了患兒的經濟負擔。

因此，免氣腹腹腔鏡輔助下新生兒先天性巨結腸根治術具有操作較簡單、微創、美容、安全實用等特點，避免了腹內高壓對血流動力學的影響，值得推廣應用。

［1］王國斌，杜寒松，周欣，等.前腹壁懸吊腹腔鏡輔助下嬰兒先天性巨結腸根治術的研究［J］.中華實驗外科雜志，2005，22(8):1013-1015.

［2］湯紹濤，王國斌.腹腔鏡輔助與單純經肛門手術行一期Soave拖出術治療先天性巨結腸的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(10):745-748.

［3］王彤，姜秀峰，周雄，等.腹腔鏡手術中不同階梯的CO2氣腹壓力對呼吸的影響［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2008，28(1):70-73.

［4］繆小飛，王彤.二氧化碳氣腹對生理功能的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):73-76.

［5］葉允榮，楊明華.腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對60例患者心肺功能的影響［J］.福建醫藥雜志，2010，32(3):54-55.