手助腹腔鏡結直腸癌根治手術的短期臨床效果分析

蔣會勇，呂 赤，李 謹，張 成，張雪峰

(沈陽軍區總醫院，遼寧 沈陽，110840)

自1991年首次報道腹腔鏡手術治療結腸腫瘤至今已有20余年，腹腔鏡技術因具有患者創傷小、康復快、腫瘤學預后較好等優點已廣泛應用于結直腸手術［1-2］。但學習曲線長、手術時間長、缺少觸覺等不足限制了其臨床推廣。手助腹腔鏡手術(handassisted laparoscopic surgery，HALS)的出現解決了上述難題，并受到越來越多的關注［3-4］。2010年1月至2011年5月我院采用HALS行結直腸癌根治術40例，并與同期47例傳統腹腔鏡手術(laparoscopic-assisted surgery，LAS)、25例開腹手術進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術前患者均無腹部手術史、放化療史，均經結腸鏡與病理活檢確診，腹部超聲或CT等影像學檢查未發現遠處轉移。HALS組患者27～85歲，平均(61.0±10.1)歲，男22例，女18例;升結腸癌8例、橫結腸癌2例、降結腸癌4例，乙狀結腸癌7例，直腸癌19例;Dukes A期9例、B期16例、C期12例、D期3例。LAS組患者37～79歲，平均(59.6±9.8)歲，男28例，女19例。升結腸癌5例、橫結腸癌2例、降結腸癌3例，乙狀結腸癌14例，直腸癌23例;Dukes A期12例、B期17例、C期15例，D期3例。開腹組患者38～75歲，平均(57.8±11.8)歲，男14例，女11例;升結腸癌5例、橫結腸癌2例、降結腸癌3例、乙狀結腸癌9例、直腸癌6例;Dukes A期10例、B期9例、C期4例、D期2例。3組患者在性別構成、年齡、Dukes分期方面差異無統計學意義。患者均接受同一治療組的治療，由同一組醫師施術。

1.2 手術方法

1.2.1 HALS組 均全麻，氣管內插管，常規消毒。結腸手術取平臥位，直腸手術為截石位。取左側繞臍切口，長約5 cm。Miles術可選擇左下腹經腹直肌切口，長約7 cm。置入手助器，并在腹壁相應部位穿刺Trocar，建立氣腹后置入腹腔鏡，在直視及手的感知下探查腹腔各臟器有無轉移、重復癌，明確腫瘤大小、部位、浸潤情況，以及腸系膜根部淋巴結有無腫大。對于結腸手術，在手輔助下用超聲刀切開結腸外側腹膜，并保護此側輸尿管。高位離斷病變區相應血管，按開腹根治性結腸切除術的范圍清掃淋巴脂肪組織。游離后腸管經手助器取出并在腹腔外行腸切除、腸吻合。直腸手術時用超聲刀分離乙狀結腸、直腸上段系膜組織，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則沿盆筋膜臟壁二層間的疏松結締組織間隙銳性分離，分離過程中避免損傷雙側輸尿管并保留自主神經叢，確保直腸系膜光滑、表面完整。如行Dixon術，則用Endo-GIA切斷腸管。近端置入吻合器頭部，荷包縫合后放入腹腔，經肛門置入吻合器機身并吻合。如行Miles術，則在分離直腸后將乙狀結腸距腫瘤近端10～15 cm處切斷，近端于左下腹行造瘺術，遠端保護后經會陰手術組取出。會陰組手術與開腹組相同。

1.2.2 LAS組 麻醉方法及體位選擇同HALS組。首先穿刺并建立氣腹。臍部穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左、右下腹與上腹部穿刺Trocar。探查腹腔，如能在鏡下完成，則用超聲刀游離血管，于根部結扎切斷并清掃所屬淋巴組織。充分游離腸管后，應用器械切斷或于中下腹部取輔助切口，保護切口后將腫瘤提出腹腔，切除相應腸段后直視下或鏡下行手工或器械端端吻合。

1.2.3 開腹組 按常規開腹無瘤術與TME原則施術。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者均無嚴重并發癥發生，術后病理均證實切緣陰性。

HALS組中3例中轉開腹，1例因腫瘤較大且盆腔狹窄，2例因腫瘤局部侵犯較嚴重;LAS組中2例因腫瘤較晚中轉開腹，中轉率兩組差異無統計學意義。

HALS組手術時間、住院總費用優于LAS組，切口長度較LAS組長(P＜0.05)，其他指標兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。HALS組手術時間長于開腹組(P＜0.05)，但失血量、切口長度較開腹組優勢明顯，住院時間、術后排氣時間更優于開腹組，住院總費用較開腹組多(P＜0.05)，淋巴結清掃數量達到開腹組的效果(P＞0.05)。見表2。

表1 HALS組與LAS組手術指標的比較(±s)

表1 HALS組與LAS組手術指標的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)失血量(V/ml)淋巴結清掃數量(n)切口長度(l/cm)術后排氣時間(t/d)住院時間(t/d)總費用(萬元)HALS 組 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2 0.011 0.316 0.332 0.000 0.852 0.784 0.000.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3 LAS 組 166.34 ±19.5 140.9 ±74.9 11.3 ±2.1 4.0 ±1.7 2.98 ±1.4 10.3 ±1.3 2.9 ±0.3 t值 -2.615 1.010 0.975 6.117 -0.187 -0.275 -3.715 P值

表2 HALS組與開腹組手術指標的比較(±s)

表2 HALS組與開腹組手術指標的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)失血量(V/ml)淋巴結清掃數量(n)切口長度(l/cm)術后排氣時間(t/d)住院時間(t/d)總費用(萬元)HALS 組 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3開腹組 141.52 ±7.0 375.2 ±59.0 12.1 ±2.0 25.2 ±2.2 4.3 ±1.3 14.6 ±1.5 2.5 ±0.2 t值 3.833 -12.836 -0.343 -45.63 -4.101 -13.048 62.638 P值0.000 0.000 0.733 0.000 0.000 0.000 0.010

3 討論

相較開腹手術，LAS手術時間雖有所延長，但因術后腸道功能恢復快、住院時間短、術后并發癥少、微創美容等優點明顯［5］，已得到多數外科醫生的認可。但在二維空間操作，缺少視覺與觸覺結合，加之學習曲線長、操作復雜等特點限制了其在臨床的廣泛應用。HALS除具備LAS的一般優點外，允許手在腹腔內輔助操作，大大提高了手眼配合的協調性，可有效控制出血，增加了手術安全性，最大程度地彌補了LAS操作的不足，如同橋梁般將腹腔鏡手術與開腹手術結合在一起，使患者最終受益［6-7］。

本研究中，手輔助組手術時間較開腹組長，但較傳統腹腔鏡組短，這與文獻報道［8］基本一致。HALS術中術者通過手可更協調地配合操作，更容易控制術中情況，出血量較開腹手術明顯減少，避免了因術野不清導致的副損傷，最大限度地降低了中轉開腹率。在淋巴結清掃方面，HALS與LAS、開腹手術效果相同，與 Tjandra等［9］、Pendlimari等［10］的研究報道一致，表明HALS在腫瘤根治方面可取得與LAS、開腹手術相同的臨床效果。手術切口長度HALS組較LAS稍長，與文獻［11］顯示HALS的切口至少不會長于LAS有所不同，原因可能與我們認為Dixon術切口稍長更利于操作，或研究樣本量較少有關。

在術后患者恢復方面，本研究中，HALS組腸道功能恢復時間較開腹手術具有明顯優勢，與LAS組相比差異無統計學意義，這與單中心關于HALS與開腹手術相比的前瞻性隨機對照研究［12］結論一致。Aalbers等［3］的系統綜述表明，HALS組患者住院時間較開腹手術組平均縮短2～4 d，本研究結果也再次證實了此點。Ozturk等［13］的大樣本臨床試驗顯示，LAS與HALS手術總費用相似。本研究中，手術費用由高至低依次為LAS組、HALS組、開腹組。因微創手術必須借助一定的器械施術，因此手術費用略高，但其創傷小、康復快、住院時間短等優勢也在一定程度上減輕了患者因住院時間長所產生的額外經濟負擔。與LAS相比，HALS既節省了部分手術費用，同時又可獲得開腹手術不可企及的微創效果，患者及家屬還是可以接受的。

不可否認的是，LAS技術要求高、操作復雜、學習曲線長，加之腹腔鏡在二維空間操作，缺乏立體感，缺失了手的觸覺，這些給腹腔鏡手術初學者帶來一定困難。HALS在一定程度上彌補了上述不足，手的進入恢復了術者的觸覺，同開腹手術一樣，術中將視覺與觸覺相結合，糾正了二維平面只能靠視覺操作帶來的偏差，鏡下術野顯露，組織的牽拉、分離、解剖，淋巴結的清掃及控制出血等操作更加便捷，大大減輕了術者的心理壓力，增加了手術安全性，降低了手術復雜性，同時縮短了手術學習曲線。Spector等［8］與 Kayano等［14］研究提示，HALS與 LAS的學習曲線分別為8～12例、約50例。這表明HALS可被具有豐富開腹手術經驗的醫師迅速掌握并應用于臨床中。而且不論初次開展腹腔鏡技術的醫師抑或經驗豐富的腹腔鏡醫師，均可將此技術作為開展復雜腹腔鏡手術的過渡［15］。HALS術中，術者的左手在腹腔內可隨時控制出血，緩解了術者的心理壓力，利于手術的順利進行。但在操作過程中因手占據了一定的空間，因此操作空間較全腹腔鏡手術變小。我們體會，利用“指間”技術可很好地進行操作，也就是術者左手顯露手術區時手指是彎屈的，形成一個拱形隆起，超聲刀等手術器械可由手指間的空隙進入操作區，提高了手術效率。

HALS已成為結直腸疾病微創手術領域的有益補充與過渡，它拓寬了微創外科領域在結直腸疾病中的應用，顯示了更廣闊的應用前景。我們有理由相信，在微創外科發展的大趨勢下，HALS勢必引發越來越多外科醫生的關注，并成為微創手術初學者的必修課。

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