腹腔鏡手術治療新生兒先天性巨結腸的療效觀察

曾戰東，張宏偉，劉豐麗，馬同勝，孫 邡，李靜羽

(徐州市兒童醫院，江蘇 徐州，221006)

先天性巨結腸癥(Hirschsprung disease，HD)是以遠端腸壁粘膜下及肌間神經叢內神經節細胞缺如為特征的常見消化道發育畸形，多于出生后1周內發生急性腸梗阻，其治療一般以根治手術為主。近年，根治術的年齡漸趨向新生兒期［1］。自 Smith等［2］應用腹腔鏡行 Duhamel術、Curran等［3］應用腹腔鏡行 Swenson術、Georgeson等［4］應用腹腔鏡行Soave術治療HD以來，HD的治療進入了微創時代，Ⅰ期根治術逐漸取代了作為傳統金標準的Ⅱ期或Ⅲ期拖出術。近年，微創技術使Ⅰ期拖出術的應用更為廣泛，不斷有作者報道腹腔鏡輔助治療小兒HD［5］。2009年美國小兒外科學會統計，80%的HD采用微創手術治療。目前，腹腔鏡手術治療年齡小于28 d新生兒HD的相關報道較少，2005年6月至2011年3月我科采用腹腔鏡輔助Soave術治療78例新生兒HD，并與傳統經腹Soave法對比，臨床效果良好。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組127例患者均為年齡小于28 d的新生兒，經術后病理證實為HD。其中78例行腹腔鏡輔助Soave術(A組)，49例行傳統經腹Soave術(B組)。A組78例中男53例，女25例;11～28 d，平均(19±4.9)d;體重 2.2～3.5 kg，平均(2.9±0.41)kg;其中常見型(病變腸段延至乙狀結腸遠端)45例，長段型(病變腸段超過乙狀結腸遠端)33例。B組49例中男34例，女15例;19～28 d，平均(21±4.7)d;體重1.9～3.6 kg，平均(2.8±0.37)kg;其中常見型28例，長段型21例。兩組患兒在性別、手術年齡、體重、病理類型等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患兒均清潔回流灌腸5～10 d，并治療相關合并癥，改善患兒營養狀況;術前3 d口服腸道抗生素，術前1 h靜滴抗生素。

1.2.2 腹腔鏡輔助Soave根治術 術前常規留置胃管及導尿管，采用氣管插管+骶管麻醉。臍環右上緣約2 cm處切開皮膚約0.5 cm，逐層切開腹壁，開放式置入5 mm Trocar，建立 CO2氣腹，壓力維持在 8～10 mmHg，流量 1.8～2.0 L/min。置入30度腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別于左中腹、右下腹穿刺3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，確定痙攣段、移行段及擴張段腸管后，用無損傷抓鉗抓住乙狀結腸遠端，經腹壁穿入1～2根4號絲線懸吊牽引結腸系膜，用單極電凝分離鉗分離移行段及擴張段結腸系膜，分離直腸時緊貼腸壁，以免損傷輸尿管。腹腔內游離乙狀結腸、降結腸或橫結腸血管時，近端血管用4號絲線雙重結扎、遠端血管單道結扎后于中間離斷，本組血管結扎均未使用鈦夾，移行段及痙攣段以下結腸與直腸近段完全游離，近端結腸拖至肛門口無張力。檢查腹腔內無出血后，暫時解除氣腹。手術轉至會陰部。患兒改取截石位，擴肛后肛門內置4針牽引線，牽開肛門，齒狀線上0.5 cm處環行切開直腸粘膜，向上分離粘膜，使粘膜與肌鞘分離5 cm，于此處環形切斷直腸肌鞘，向上游離直腸，直至腹腔內直腸游離處，將腹腔內已游離的腸管拖出肛門外，如移行段近端結腸擴張明顯，可于肛門處繼續分離結扎其腸系膜，使之拖出肛門，切除病變腸管，常規行快速冰凍病理檢查，證實近端有神經節細胞。于肛門6點處縱形切斷直腸肌鞘，將拖出的正常結腸與直腸肌鞘縫合固定3～4針，再將拖出的結腸斷端與齒狀線上直腸粘膜切緣處端端間斷縫合。手術結束前再次建立CO2氣腹，腹腔鏡檢查證實下拖的結腸無扭曲、出血或內疝，解除氣腹，排盡腹腔內CO2，拔除 Trocar，縫合切口。

1.2.3 B 組 采用傳統經腹 Soave術［6］。

1.2.4 術后處理 術后常規監測生命體征，加強呼吸管理，待患兒腸功能恢復，肛門排便、排氣后逐漸恢復飲食。A組患兒術后2～3 d開始進食，B組患兒術后5～7 d開始進食。同時靜脈應用抗生素，維持水電解質平衡。術后2周復查，行肛診檢查吻合口情況，指導患兒家長擴肛治療6個月，并定期復查，觀察患兒排便情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以(±s)表示，定量資料應用t檢驗，定性資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 A組中1例患兒因腹腔粘連嚴重中轉開腹，余均順利完成腹腔鏡手術。A組術中出血量、術后住院時間、術后輸液及抗生素使用時間均優于傳統經腹 Soave組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。A組手術切口甲級愈合率100%，僅1例術后發生粘連性腸梗阻。B組2例發生切口感染;4例發生粘連性腸梗阻，經禁食、胃腸減壓、輸液治療后緩解出院。

2.2 隨訪結果 患兒術后均獲隨訪2～3年。擴肛時間為6個月，生長發育良好。A組術后無肛門狹窄病例，1例發生便秘、1例大便失禁、2例先天性巨結腸相關性腸炎(Hirschsprung associated enterocolitis，HAEC)。B組術后發生2例肛門狹窄、3例便秘、2例大便失禁、5例HAEC。兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒手術效果的比較(±s)

表1 兩組患兒手術效果的比較(±s)

P ＜0.05

組別 輸液時間(t/d)抗生素應用時間(t/d)住院時間(t/d)術中出血量(V/ml)A組4.2 ±1.3 3.8 ±1.7 8.2 ±1.4 10.2 ±2.6 11.7 ±2.2 8.9 ±2.6 12.8 ±2.7 15.1 ±3.4 B組

3 討論

HD是小兒常見的消化道畸形，一般以巨結腸根治術為主要治療手段，其手術治療經歷了一系列的發展與演變，各有特點，效果各異［7］。傳統手術方法主要有 Duhamel、Swenson、Soave、Rehbein等術式，但手術創傷大，不能完全避免開腹游離腸管。隨著腹腔鏡技術的應用，腹腔鏡治療HD得到迅速開展，腹腔鏡技術對巨結腸根治術的巨大改良作用被譽為近十年來HD治療方面三大最新進展之一［8］。1995年Georgeson等［4］采用腹腔鏡 Soave根治術成功治療HD，此后，國內外文獻陸續報道了較多新生兒期腹腔鏡輔助Soave根治術，均取得了較好療效。經過技術改進與完善，腹腔鏡輔助Soave根治術治療HD成為最流行的術式，其療效優于傳統手術，具有患兒創傷小、康復快、住院時間短、切口美觀等優點［9］。腹腔鏡Soave巨結腸根治術改變了傳統手術途徑，但維持了經典巨結腸根治術的手術原理，減少了手術創傷，術后康復快，縮短了住院時間;術中對腹腔、盆腔打擊小，切除病變腸段更加精準，而且遠端直腸切除更徹底，因此小腸結腸炎的發生率較低［10］。腹腔內操作在腔鏡下完成，術中出血少，使得HD在新生兒期即可獲得根治性治療，減輕了患兒的痛苦，減少了巨結腸癥引發的并發癥，提高了新生兒對手術的耐受性。本研究為78例新生兒HD行腹腔鏡輔助Soave術，手術出血量、術后住院時間、抗生素使用時間、輸液時間均優于傳統開腹Soave術，術后遠期隨訪，并發癥發生率明顯降低，證實了腹腔鏡手術治療新生兒HD的優越性。

通過本組病例總結，結合新生兒的生理特點，我們認為腹腔鏡Soave術應注意以下幾點:(1)新生兒腹壁薄，腹腔小，為防止Veress氣腹針穿刺誤傷腹腔內臟器，觀察孔Trocar應開放式置入，在腹腔鏡監視下穿刺其他Trocar。本研究無一例發生穿刺所致的并發癥。(2)分離移行段及擴張段結腸時，由腹壁穿入4號線懸吊牽引結腸系膜，以減少1～2枚Trocar。(3)術中血管結扎均未使用鈦夾，一方面可節省手術費用，另一方面也可避免腹腔內金屬異物給以后的檢查造成偽影。(4)直腸粘膜分離長度:一般于齒狀線上0.5 cm處環行切開直腸粘膜，向上分離粘膜，直達腹內直腸游離處約5 cm。縱行切斷直腸肌鞘與拖出的正常結腸縫合固定，可有效防止拖出結腸粘膜脫垂及術后內括約肌綜合征。(5)由于患兒年齡小，擴張段不明顯，肉眼較難確定切除病變腸段是否足夠，因此術中需行快速冰凍病理檢查，證實切除腸段近端有神經節細胞后方可吻合。(6)腹腔鏡治療新生兒HD適應類型一般為常見型或長段型中的痙攣段，不能超過橫結腸。如痙攣段達橫結腸，腹腔鏡操作難度加大，應選擇開腹手術。(7)對于腹腔粘連嚴重，尤其胎糞性腹膜炎的患兒，不宜行腹腔鏡手術，建議選擇開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡輔助Soave術治療新生兒HD具有術后胃腸功能恢復快、進食早，輸液及抗生素應用時間短，住院時間短，手術創傷小，術后切口感染及粘連性腸梗阻發生率低，遠期并發癥少等優點;是安全、可靠的，同樣適于新生兒。相信，隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，此術式將替代傳統開放手術，作為治療新生兒常見型及長段型HD的標準術式。

［1］施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2010:312-319.

［2］Smith BM，Steiner RB，Lobe TE.Laparoscopic Duhamel pullthrough procedure for Hirschsprung＇s disease in childhood［J］.J Laparoendosc Surg，1994，4(4):273-276.

［3］Curran TJ，Raffensperger JG.The feasibility of laparoscopic swenson pull-through［J］.J Pediatr Surg，1994，29(9):1273-1275.

［4］Georgeson KE，Fuenfer MM，Hardin WD.Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung＇s disease in infants and children［J］.J Pediatr Surg，1995，30(7):1017-1021.

［5］李索林，于增文，湯紹濤，等.單純腹腔鏡監視下經肛門直腸拖出次全結腸切除術［J］.中華小兒外科雜志，2011，32(7):501-503.

［6］Jiang da P，Li ZZ，Zhang YB，et al.Treatment of anal achalasia after transanal endorectal pull-through for Hirschsprung＇s disease with topical botulinum toxin［J］.J Trop Pediatr，2008，54(3):211.

［7］王果，李振東.小兒外科手術學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2011:339-353.

［8］Rangel SJ，de Blaauw I.Advances in pediatric colorectal surgical techniques［J］.Semin Pediatr Surg，2010，19(2):86-95.

［9］湯紹濤.腹腔鏡治療先天性巨結腸癥［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10(2):147-148.

［10］Nguyen TL，Bui DH，Tran AQ，et al.Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pull-through leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung disease［J］.J Pediatr Surg，2009，44(11):2153-2155.