多發傷合并脂肪栓塞綜合征的臨床特點和診治分析

李仁杰，白祥軍，李占飛，楊 帆，薛晨晨

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，FES)是指脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征，是創傷骨折后的嚴重并發癥之一，其臨床表現突然，進展迅速，累及多系統和器官，死亡率高［1］。本文收集2007年1月～2012年6月我科收治5 074例多發傷患者臨床資料，其中25例確診為FES，分析其臨床特點，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組25例在創傷后繼發FES，男性22例，女性3例;年齡16～55歲，平均(32.85±12.15)歲，其中≤35歲17例，＞35歲8例。分布人群主要是年輕患者。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷4例，重物砸傷1例。入院時存在創傷失血性休克8例;顱腦損傷10例，胸部損傷13例，腹部外傷7例。骨折情況:所有患者均存在股骨骨折，其中單側股骨骨折21例，雙側股骨骨折4例;脛腓骨骨折10例;骨盆骨折8例，上肢骨(肱骨+尺橈骨)骨折4例;脊柱骨折3例。損傷嚴重程度評分(ISS)16～48，平均(27.08±8.66)。25例于傷后至我院就診時間3h～40d，平均87.8h。

2 臨床表現

根據Gurd和Wilson(1974)提出的標準作為FES臨床診斷標準［2］。25例傷后出現脂肪栓塞癥狀時間12h～5d，平均43.68h(圖1)。21例傷后從外院轉入，其中10例在發生FES后轉我院治療。行骨牽引術前發生FES 11例，骨牽引術后24h內發生FES 6例，5例于骨牽引術24h后發生。

所有患者中以突然出現呼吸急促或呼吸困難為首發癥狀，合并神經癥狀者18例;伴有瞳孔改變者6例;出現皮膚出血點9例;發熱(T＞39℃)11例。胸部X線片示雙肺散在斑片狀陰影9例，3例患者考慮為“暴風雪”樣改變。血氣分析及血氧儀測定所有患者均存在PO2下降(＜70mmHg);血紅蛋白和血細胞比容進行性下降19例;血小板計數下降 (＜150×109/L)11例。

圖1 傷后FES發生時間

3 治療方法

8例休克患者入院時即輸平衡液、全血、代血漿等抗休克治療，保持血壓穩定。本組患者在長骨骨折早期均給與肢體制動，股骨骨折后行脛骨結節牽引術16例，支架外固定術1例;脛腓骨骨折行跟骨結節牽引術7例:3例在行內固定前持續以肢具外固定而未行骨引術。病情穩定后行骨折內固定:股骨干骨折行鋼板螺釘內固定術12例，髓內釘內固定術4例。1例持續以支架外固定。脛腓骨骨折鋼板螺釘內固定術4例，髓內釘內固定術1例，行支架外固定術1例。另有8例未能行內固定手術治療。

一經確診，立即按出現脂肪栓塞時的情況進行處理:保持充足氧供，保持氣道通暢:鼻導管、面罩給氧6例，開放氣道19例，其中僅氣管插管5例，氣管切開8例，早期插管后改氣管切開6例。17例需行呼吸機輔助通氣，平均通氣時間(9.06±6.70)d。8例出現臨床癥狀后地塞米松靜脈注射，單次劑量10～40mg.，病情穩定后停用。甘露醇脫水降顱內壓，神經營養，保護腦功能。常規抗生素應用，預防肺部感染。

結 果

1例入院24h后放棄治療，24例住院時間3～111d，平均(33.52±26.69)d。傷后并發癥:出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例，膿毒癥4例，應激性潰瘍5例。出院情況:治愈12例，明顯好轉后轉當地醫院治療7例，植物狀態1例，放棄治療1例，死亡4例。死亡原因:患者出現急性呼吸窘迫綜合征，搶救無效死亡。

討 論

1 多發傷患者FES發生的臨床特點

FES是創傷后中性脂肪釋放到血液循環中形成脂肪巨球蛋白血癥，栓塞后引起相應臨床癥狀。中性脂肪可由多種原因引起，因此FES可分為創傷形式和非創傷形式［3］。根據其主要臨床表現，又可將FES分為肺型和腦型，在長骨骨折中FES發生率為2% ～5%［4］，本組研究發現，在多發傷患者中，其發病率為0.49%。交通事故、高處墜落和重物砸傷形成的高能量損傷是導致本組患者發生FES的主要致傷原因。FES的發生與初期創傷嚴重程度呈“劑量相關性”［1］。嚴重創傷造成的骨折，特別是長骨骨折或骨盆骨折，以及創傷造成廣泛皮下脂肪損傷常常導致脂肪栓塞發生。既往文獻報道，長骨骨折是FES發生的重要危險因素，特別是股骨骨折，其次是脛骨骨折。本文研究中可見，FES多發生于合并長骨骨折患者，尤其是股骨骨折。發病人群以體質較好的年輕男性為主，傷后12～48h內出現臨床癥狀。

值得注意的是，本組25例中有10例在傷后早期均未能診斷FES，于治療過程中因突然出現呼吸困難或意識障礙轉至我院就診，經相關檢查而明確診斷。多發傷患者FES診斷困難，存在的多發傷和并發癥使其臨床癥狀被其他部位的損傷掩蓋，或者是因為病情發展迅速而不能判斷，特別是在暴發性臨床過程和迅速死亡的病例［5］。更重要的是，創傷后FES的發生常是一個動態過程，本組患者在傷后早期無明顯特異性體征，診斷更為困難。延遲診斷病例中均在發生FES后再轉至我院，基層醫院對該病認識不足或分科分診導致延誤診斷和治療。

2 FES的診斷

對于FES的確診，目前多數學者仍主張根據Gurd和Wilson(1974)提出的標準應用于臨床［2］，根據病人的臨床表現和體征，臨床上多采用排除性診斷方法。除臨床癥狀外，診斷FES最有用的檢查方法是影像學檢查，包括胸片、CT掃描、肺通氣/血流比值和頭部MRI。

胸片檢查的“暴風雪征”，被認為是肺型FES的典型X線表現，但臨床中該征象出現時間較晚且陽性率較低，本組患者中，僅3例考慮為“暴風雪”樣改變，因此“暴風雪征”不能作為早期診斷指標，僅能作為確診指標［1］。多發傷患者早期多以呼吸困難為首發癥狀，同時伴有不同程度的低氧血癥。臨床上，一些患者出現呼吸困難癥狀而沒有胸片異常結果。因此，創傷后低氧血癥被認為是FES較可靠的早期診斷指標［6］。

結合本組病例經驗，我們認為，影像學檢查和實驗室檢測對FES在多發傷患者中的治療的指導價值較低，更應該以臨床表現為主進行綜合分析。結合本組病例診斷經驗，凡臨床治療過程中出現不明原因的意識改變或呼吸困難，應警惕FES的發生。

3 創傷后FES的治療

目前尚無特異性溶脂治療方法，藥物治療主要是對癥支持治療，目的是減少死亡率和預防并發癥的發生。皮質類固醇激素有效抑制游離脂肪酸引起的炎性反應，減輕肺水腫。大劑量皮質類固醇激素可以有效地減少 FES和低氧血癥發生的風險［7］。采取及時有效的治療后，多能獲得較好的預后。本組4例死亡，死亡率16%，死亡率明顯高于既往文獻報道［8］，導致FES患者死亡的主要原因是呼吸衰竭。FES患者在肺功能受損害后容易發展為ARDS，因此呼吸支持治療是早期治療重點。輕、中度缺氧及通過鼻導管或面罩高流量吸氧多能改善癥狀。多發傷患者存在其他導致呼吸衰竭的風險(肺炎、肺不張)和多系統和器官功能衰竭(MSOF)因素［9］，本組資料中多數患者在行氣管插管或氣管切開后仍不能緩解缺氧癥狀，需呼吸機輔助呼吸。采用呼吸末正壓通氣(PEEP)，以維持足夠動脈血氧飽和度。創傷失血性休克的存在，需要恢復正常的循環血量。多發傷患者早期的液體復蘇，不僅可以意識到損傷的嚴重程度和血容量恢復情況，還可以降低FES中呼吸功能不全的發生率［10］。

本組14例在發生FES前未得到足夠穩定的早期固定，因此創傷性FES的預防需要對長骨骨折進行早期手術干預，如果病情允許，主張在24h內完成。另外FES在6例骨牽引術后24h發生，對于創傷早期，在給與治療時避免粗暴，術后減少搬動，防止脂肪顆粒通過破裂的血管進入血液造成栓塞。長骨骨折內固定方式包括鋼板螺釘術和髓內釘內固定術，本組資料中對5例(4例股骨骨折，1例脛腓骨骨折)患者采用髓內釘內固定術，術后并未再次發生脂肪栓塞。與鋼板固定相比，在多發傷合并顱腦損傷患者中采用髓內釘技術，取得相同的固定效果，而不會增加中樞神經系統并發癥的風險，總并發癥也更少［11］。但鑒于既往諸多文獻報道擴髓后髓腔內壓力增高導致栓塞的風險，對于多發傷患者在發生FES后行長骨骨折內固定應盡量采取髓外固定系統。在選用髓內釘時，應對患者病情做整體評估，適當延遲手術。

綜上所述，FES在多發傷患者中少見，在創傷后早期缺乏典型臨床體征，因此創傷外科醫生應提高對創傷后FES的認識，及時正確地處理骨折;給與積極有效的對癥支持治療，選擇合適的內固定方式，提高治療效果，改善患者預后。

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