雙向負壓封閉引流在大面積組織脫套缺損中的應(yīng)用

雷林革，何如祥，袁重璽，閆宛春，張建磊

負壓封閉引流技術(shù)(VSD)給大面積的組織缺損、脫套傷的治療帶來革命性變化，但臨床常見密封不嚴、堵管、不均勻“潮汐灌注”等問題。2010年8月～2012年4月我們采用改良雙向吸引VSD［1］進行“串聯(lián)”組合，進行充分灌注沖洗，減少引流管數(shù)量，取得良好療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組16例，男性13例，女性3例;年齡19～55歲。道路交通傷9例，塌方傷2例，機器絞扎傷5例。其中脫套傷7例，最大脫套傷面積達35cm×60cm;組織缺損9例，缺損面積為:20cm×28cm～35cm×40cm;并發(fā)骨折11例。受傷至手術(shù)時間2～12h。

2 VSD改良方法 VSD按創(chuàng)面大小和形狀，剪除雙向引流管的一側(cè)泡沫材料外的引流管(串聯(lián)體中間的VSD剪除雙側(cè)多余的外置引流管)，用雙通或三通管將小片VSD連接成與創(chuàng)面相似的串、并聯(lián)體，需不同方向并聯(lián)放置VSD時，亦可用三通管將并聯(lián)VSD的多孔引流管進行串聯(lián)連接，聚乙烯醇泡沫斷層切開“夾心餅”樣包裹多孔引流管，連成與缺損組織大小形狀相似的一整塊VSD，兩個VSD接頭處盡量不留縫隙。縫合固定，黏貼膜封閉，引流管接負壓16.6～59.9kPa［2］(圖1)。

圖1 VSD改良治療示意圖

3 治療方法 骨折采用內(nèi)固定或外固定支架固定骨折(外固定支架盡量采取單臂、跨階段固定，否則會影響?zhàn)べN薄膜的密封效果)。修復(fù)神經(jīng)、血管，肌肉縫合平整。脫套傷皮膚修整后原位回植，雙向VSD覆蓋。皮膚缺損病例有4例患者Ⅰ期清創(chuàng)后直接植皮覆蓋VSD，5例Ⅰ期覆蓋VSD，肉芽生長良好Ⅱ期植皮3例，皮瓣修復(fù)2例。術(shù)后7～14d去除泡沫海綿材料，視創(chuàng)面情況決定繼續(xù)使用VSD、植皮、皮瓣修復(fù)。

4 結(jié)果 脫套傷7例Ⅰ期存活皮膚65%～95%，2例經(jīng)換藥后全部愈合，5例植皮后愈合。9例組織缺損中4例Ⅰ期植皮后覆蓋VSD，全部成活2例，部分成活2例，存活面積70% ～90%;5例Ⅰ期覆蓋VSD，Ⅱ期植皮，3例全部成活，2例骨骼、肌腱外露，再次使用VSD后創(chuàng)面縮小，肉芽爬行，行皮瓣修復(fù)。14例隨訪6～24個月，皮瓣、皮片愈合佳，皮膚感覺及功能基本恢復(fù);1例脛骨缺損者行帶血管腓骨移植，仍在觀察中;1例膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折保肢1年后截肢。

討 論

臨床使用的VSD(維斯第等)產(chǎn)品最大面積在15cm×10cm左右，每塊2個管口。本組最大損傷面積為35cm×60cm，使用了7塊VSD，共14個引流管，給黏貼膜封管帶來很大困難。過多的引流管在術(shù)后的任何搬動、體位變化都有可引發(fā)黏貼膜開膠，造成密閉失效，而至聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫干結(jié)，造成手術(shù)失敗和資源浪費。

采用雙向負壓吸引VSD在大面積組織缺損中，剪除一端聚乙烯醇泡沫材料外引流管，將原本小塊的VSD應(yīng)用雙通管進行隨意串聯(lián)組合，覆蓋創(chuàng)面后最后引流口只有“兩端(口)、四管”，減少了過多管口的密封困難，同時為雙向全方位灌洗帶來方便。通過灌洗可保持海藻鹽泡沫的持續(xù)濕潤狀態(tài)，預(yù)防干結(jié)的泡沫輔料對創(chuàng)面產(chǎn)生機械損傷而影響上皮細胞的再生。本設(shè)計更適用于需灌洗的多塊VSD拼接使用患者。

大面積組織脫套傷、缺損病例感染風險不可避免，感染性創(chuàng)面有高濃度的各種細胞因子和大量的各種炎癥細胞。雙向VSD模擬滴灌作用原理，使局部抗生素持續(xù)達到高濃度，負壓吸引及不間斷灌洗，不斷減少局部致病菌數(shù)量及稀釋感染所產(chǎn)生的毒素，可有效殺滅致病菌［3］。感染嚴重創(chuàng)面應(yīng)用糜蛋白酶間斷沖洗，溶化壞死組織，消除炎癥過程中所引起的纖維素沉積。同時間斷負壓吸引，還可保證了創(chuàng)面組織得到近似生理需求的休息［4］。一邊灌注、一邊吸引則可使半透膜下壓力處于動態(tài)平衡，避免壓力過大而至黏貼膜失效。

［1］雷林革，閆宛春，陳克明.封閉負壓雙向引流管的設(shè)計［J］.中國醫(yī)療器械雜志，2012，36(1):39-40.

［2］ Scherer SS，Pietramaggiori G，Mathews JC，et al.The mechanism of action of the vacuum assisted closure device［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122(3):786-797.

［3］羅德軍，趙宏斌，周旭，等.脈沖沖洗加VSD及開放植骨治療慢性骨髓炎［J］.中國骨傷，2010，23(8):631-633.

［4］杜曉健，曲家富，曹立海.VSD輔助治療亞急性期伴皮膚軟組織壞死缺損的跟骨開放粉碎性骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6):551-552.