鋼筋束致頸胸部穿透傷并高位截癱影像學診斷1例

蔣守銀，趙小綱

臨床資料

1 一般資料 患者男性，48歲。因“頸胸部鋼筋刺傷15h”入院。入院時見患者左頸部刺入鋼筋束1根(含7根鋼筋，每根直徑約4mm)，并在右側背部散成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出(圖1)。查體:體溫36.1℃，脈搏88次/min，呼吸26次/min，血壓110/74mmHg，脈搏氧飽和度88%。左上肢及雙下肢肌力0級，右上肢肌力5級。血常規:白細胞12.1×109/L，血紅蛋白115g/L。凝血試驗:凝血酶原時間14.6s，部分凝血活酶時間33.7s。血氣分析:pH7.143，PO2187mmHg，PCO256.6mmHg，全血堿剩余 -10.1mmol/L。高流量給氧(10L/min)僅能維持脈搏氧飽和度在96%。

圖1 a.鋼筋束從左頸部穿入;b.鋼筋束在右側背部分成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出

2 影像資料 創傷重點超聲評估法(Focused assessment with sonography for trauma，FAST)檢查未見胸腹腔明顯異常。外露鋼筋經液壓剪切、斷端砂輪磨光后行螺旋CT增強掃描。CT三維重建及多層CT圖像顯示鋼筋束在左鎖骨內1/3與左鎖骨下動靜脈后方及頸內靜脈與頸總動脈外側向下、向右后(水平投影45°)刺入左上胸腔，然后分成3股。上下股及中股外側鋼筋在主動脈弓后方穿過T2～6胸椎后穿出胸壁，中股內側鋼筋穿過T2后刺破右下肺葉背段，與中股外側鋼筋交叉穿出胸壁，造成T2～6水平椎管破壞及相應肋骨骨折(圖2)。CT肺窗圖像顯示兩側氣胸、兩側少量胸腔積血，右肺壓縮約60%，左肺完全壓縮。增強CT顯示鎖骨下動脈、頸總動脈、頭臂干及主動脈顯影連續，未見造影劑外溢。

圖2 a.術前螺旋CT增強掃描三維成像提示鋼筋束從左鎖骨內1/3后側穿入;b.鋼筋束在頸內靜脈及頸總動脈外側穿過;c.CT矢狀面圖像顯示鋼筋束在穿入胸腔時散開;d.CT橫斷面圖像(縱膈窗)顯示1根鋼筋穿過右側胸腔，T6椎管破壞

3 治療與結果 鑒于臨床表現及CT檢查結果，行兩側胸腔閉式引流術排除胸腔積氣。入院后2.5h在全麻下行電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。術中探查見左上肺刺破，1根鋼筋貫穿右側胸腔并刺穿右下肺背段，未見縱膈內大血管損傷。直視下緩慢向左頸部方向逐一拔除鋼筋，拔出后胸腔內未見明顯活動性出血，以4-0 prolene線連續縫合兩肺創口，加置胸腔閉式引流管1根引流胸腔積血，逐層關閉胸腔及皮膚，清創后縫合背部貫通傷口。術后48h頸胸部螺旋CT平掃示兩肺復張良好。術后患者恢復良好。

討 論

穿透性軀體損傷是最為嚴重的急診情況之一，異物造成的胸、腹腔臟器及大血管損傷可迅速導致器官功能急性衰竭而死亡。目前國內外學者均報道了胸和(或)腹腔子彈傷、刀刺傷及鋼筋損傷等［1-3］。而本病例是包含7根鋼筋在內的鋼筋束引起的頸胸部穿透傷并高位截癱，屬于復雜性穿透性創傷，較為罕見。主要原因:(1)同一般的異物損傷不同，鋼筋束并不是整體的同一方向的穿出體外，而是在穿入的瞬間受肌肉、肌腱及致密結締組織等的阻力作用引起鋼筋松散，導致各個鋼筋沿著不同的方向穿出，結果損傷范圍擴大，增加臟器及大血管損傷的風險。但單一的鋼筋或子彈損傷只會造成一條路徑的損傷。(2)鋼筋直接穿過多節段胸椎椎管引起多層面脊髓損傷導致高位截癱。(3)頸部及縱膈大血管并無損傷，這在多根鋼筋同時穿過頸胸部時是較為少見的。根據鋼筋束走行方向預測，如鋼筋束進入的方向稍有偏斜，則鎖骨下動靜脈、上腔靜脈、頸總動脈及主動脈很有可能受損而引起大出血。由于臂叢神經在頸部分布密集，且與鎖骨下動靜脈毗鄰;因此，患者左側臂叢神經很可能受損，表現為左上肢0級肌力。

床邊超聲能快速診斷胸腔、心包及腹腔積液，超聲引導的胸腔或腹腔穿刺有助于血胸和腹腔積血的診斷。床旁超聲還可準確的診斷氣胸，輔助或者在常規胸片之前用于評估創傷情況［4］。但超聲檢查未必有百分之百的陽性結果，這取決于操作者的經驗、積液或積氣的程度及患者體位等等。急診評估創傷時除了胸部X線片及腹部超聲外，還應做CT檢查。CT檢查在穿透性軀體損傷時具有獨特的應用價值。對于多發傷伴可疑臟器損傷的患者，在CT平掃后應加做相應部位的CT增強掃描，以免分次檢查延誤診療。CT增強掃描能準確的評估較為復雜的創傷，尤其是在頸胸部損傷時能準確判斷肺、心臟、大血管及胸廓損傷情況，幫助制定治療策略［5］。如患者血流動力學不穩定，可選做CT血管造影(CT angiography，CTA)或數字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)檢查以明確血管損傷部位。

對于血流動力學穩定的穿透性肺組織損傷可采用VAST治療。一方面可以評估胸腔損傷情況，另一方面可以對肺組織實施修補［6］。實施VAST手術的主要目的是達到止血和避免明顯的肺組織漏氣。可允許一些小的漏氣存在，因為后者可以經胸管排出，且隨著肺的逐漸復張及功能的恢復，肺組織較小的破口能自我愈合。建議對穿透性胸部損傷及放置胸管引流者在術中及術后預防性使用廣譜抗生素防治感染［7］。

［1］ Wang LT，Wu CC，Hsiao CW，et al.Steel bar penetrating injury of rectum and vertebral body without severe morbidities:report of a case［J］.Dis Colon Rectum，2009，52(2):346-348.

［2］ Eder F，Meyer F，Huth C，et al.Penetrating abdomino-thoracic injuries:report of four impressive，spectacular and representative cases as well as their challenging surgical management［J］.Pol Przegl Chir，2011，83(3):117-122.

［3］ Zhou Z，Song Y，Cai Q，et al.Penetrating injury of rectum and vertebral body by steel bar causing cauda equina syndrome［J］.Spine，2011，36(12):E803-807.

［4］ Knudtson JL，Dort JM，Helmer SD，et al.Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite［J］.J Trauma，2004，56(3):527-530.

［5］李雪，張偉國，陳蓉，等.多發傷螺旋CT增強檢查中對比劑應用及安全管理［J］.創傷外科雜志，2010，12(5):440-442.

［6］ Manlulu AV，Lee TW，Thung KH，et al.Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6):1048-1053.

［7］ Bosman A，de Jong MB，Debeij J，et al.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries［J］.Br J Surg，2012，99(4):506-513.