負壓封閉引流術聯合皮膚移植應用于小兒大面積皮膚撕脫傷

李 巖，張志華，周莉萍，孔祥紅，張宏圖，劉 郭

交通事故致小兒皮膚撕脫傷逐漸增多，2009年2月～2011年8月，我們采用負壓封閉引流(VSD)治療小兒大面積皮膚撕脫傷8例，效果非常滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組8例，男性5例，女性3例;年齡11個月～4歲。均為交通事故所致皮膚撕脫傷。合并骨折4例，直腸撕脫1例，肝挫裂傷1例，尿道損傷1例。創面分布下肢5例，臀部2例，腰背部2例，會陰2例。面積10cm×9cm～40cm×35cm;就診時間傷后2h～15d。

2 治療方法 休克患兒立即輸血、補液，盡快達到有效循環血量;骨折依據病情由小兒外科給予復位、固定，直腸撕脫給予腹部造瘺改道，延期復位等。生命體征相對平穩后，由我科給予簡單清創，清除異物，去除明顯壞死組織，間生態予以保留，徹底止血，1.5%過氧化氫、鹽水、0.1%新潔而滅溶液沖洗，依據創面大小，裁剪VSD泡沫，確保與基底充分接觸，適當縫合固定，根據創面大小，放置1到數個引流管，三通接頭連接，創周皮膚清潔干凈后，黏貼生物膜，超出創緣2～3cm，兩側對貼黏貼引流管，檢查是否漏氣，如夾閉遠端引流管后，醫用泡沫處于凹陷狀態，則提示密閉良好。術后處理:持續低壓負壓引流24～48h，引流物減少后，改為間歇式。一般置VSD 7～10d后，去除敷料，如創面新鮮，肉芽形成，則予以移植自體頭部斷層皮片，如基底不新鮮或大部分肉芽形成，也可以再次清創，部分植皮，繼續負壓治療，7d后根據基底情況選擇植皮或繼續負壓治療，直至創面完全修復。

3 結果 首次更換VSD敷料，6例感染患兒得到有效控制;8例經VSD治療1～3次后，創面均縮小，肉芽形成快，新鮮，行1～3次植皮創面愈合。術后6～12個月隨訪，7例植皮區外形、功能滿意，1例局部因條狀瘢痕，需要整形，頭部供皮區頭發生長良好。典型病例見圖1。

圖1 患兒男，16個月，因車禍致全身多處外傷，骨盆骨折，肝挫裂傷

討 論

VSD目前已被廣泛應用于各類急、慢性傷口處理，但應用于小兒大面積皮膚撕脫傷的報道較少。我們的體會是:(1)傷后早期以搶救生命為原則，應分輕重緩急予以處理。該組患兒多合并其他外傷，伴休克表現，先予以輸血、輸液，維持有效循環血量，生命體征相對平穩后再進行VSD治療。(2)早期清創時，力求簡單，保守。去除異物、明顯壞死組織，間生態予以保留，不必苛求徹底清創。一方面因為傷后早期壞死組織界限難以判斷;另一方面，創傷大，出血多，時間長，加重休克。(3)術中徹底止血，術后嚴密觀察引流量、性質等，薄膜下是否積液，引流管是否通暢等，及時對癥處理，否則，大大影響治療效果。(4)負壓吸引方式，在急性滲出期及植皮術后48h，采用持續吸引，后改為間歇吸引，模式為吸引5min，停2min，負壓值:80mmHg。(5)配合抗感染治療技術，早期要高效、廣譜、足量應用抗生素，厭氧菌不應忽視。(6)防止發生負氮平衡。治療期間，加強血清白蛋白、血常規監測，及時補充。(7)充分利用頭部供皮區。頭皮被稱為天然皮庫［1］，有血循環豐富、毛囊多、頭皮較厚，愈合快，相對面積大，可反復多次供皮，不留瘢痕，不影響頭發生長等優點，要充分利用。本組患兒均采用頭皮，取皮時，應用膠管止血帶，同時注射腫脹液下，可使出血量控制在10ml以下，同時采用電動取皮刀，刻度準確，可切取邊緣整齊、較大完整的皮片。由于VSD應用，對于部分肉芽形成區分次植皮成活率的提高，提供了可靠保證。

總之，VSD應用于小兒大面積皮膚撕脫傷，可有效控制感染，促進創面肉芽組織生長，提高植皮成活率。

［1］楊宗城.燒傷治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:465.