肩鎖關節脫位伴喙突骨折1例

侯著虎 （江陵縣人民醫院骨科，湖北 荊州 434100）

肩鎖關節脫位伴喙突骨折的病例在臨床中較少見，報道也不多。筆者于2011年10月收治1例右側肩鎖關節脫位伴喙突骨折病人，取得令人滿意的療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，47歲。因 “騎車摔傷致右側肩部疼痛伴活動受限1h”而入院。入院時檢查患者一般情況良好，右側肩部可見明顯腫脹、青紫，右側鎖骨遠端處見隆起、壓痛，右側鎖骨遠端琴鍵征陽性。右側上肢肌力、肌張力正常，右側上肢末梢血液循環及感覺正常，右側肩關節上舉明顯受限，右肘、腕關節運動正常。既往患者身體健康，否認食物及藥物過敏史。X線片示：右側肩鎖關節脫位，右側喙突骨折 （見圖1）。

圖1 術前X線片提示右側喙突骨折伴肩鎖關節脫位

1.2 手術方法

入院診斷：右側肩鎖關節脫位伴喙突骨折。經必要的術前檢查及準備后，在右側臂叢麻醉下，行右側肩鎖關節切開復位鎖骨鉤板內固定加喙突切開復位螺釘內固定術。術前切口標記，根據肩關節前側入路的解剖特點，自肩峰與鎖骨遠端的上面起，向內延伸橫過鎖骨，再向下到三角肌、胸大肌肌間隙處止，切開皮膚，皮下組織并向兩側牽開，沿肩峰及鎖骨之前緣切斷部分斜方肌、三角肌，然后切開骨膜，并做骨膜下剝離，將三角肌向下牽開，將斜方肌向上牽開，暴露肩鎖關節、喙鎖韌帶和喙突。術中可見肩鎖關節脫位，喙突骨折。清除脫位部淤血，復位肩鎖關節脫位，安放AO鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，另將喙突骨折復位后，順喙突軸線打入2.5mm松質骨螺釘一枚固定喙突骨折（見圖2）。X線透視見脫位及骨折均糾正后縫合各層。

1.3 術后處理

手術后復查X線片，見喙突骨折處對位對線優良，右側肩鎖關節脫位已糾正 （圖3），內固定牢靠。術后右上肢每日被動上舉，防止關節僵硬，預防肩關節周圍炎的發生。

圖2 術中喙突及肩鎖關節內固定時的表現

2 討 論

2.1 喙突骨折的損傷機制

喙突在肩部的位置較深，且周圍有肌肉和胸壁的保護，所以肩胛骨喙突骨折的發病率極低。肩鎖關節脫位伴喙突骨折常發生在高能量創傷的條件下。在相關文獻中，男女發生的比例為57∶10。肩鎖關節脫位較常見的損傷機制是從上向下對肩峰的直接撞擊，力量首先致肩鎖韌帶的損傷，并發生撕裂，喙鎖韌帶的牽拉下撕裂斜方肌、三角肌在鎖骨上的附著點；隨著暴力的進一步加大，可致喙鎖韌帶斷裂，從而造成了肩鎖關節的脫位。在這種力量傳導下導致合并喙突骨折有爭論，有部分學者就認為，在小兒喙突骨骺尚未閉合前，喙骨處韌帶的強度往往大于骨骺強度，發生暴力時，喙鎖韌帶牽拉可以導致喙突骨骺骨折，力量的消減使喙鎖韌帶保持完整。也有學者認為，成年人喙突的骨質強度又比喙鎖韌帶的強度大。在成年人中幾乎所有的肩鎖關節脫位 （Rockwood分型）3型都存在喙鎖韌帶的斷裂，未發生喙突骨折。經過查閱資料，有關文獻中報道的肩鎖關節脫位伴喙突骨折患者的年齡平均為 （25.6±12.8）歲，報道的患者年齡明顯超過了喙突骨骺板閉合的年齡。我們考慮喙突骨折不可能是單純的喙鎖韌帶牽拉力量導致，韌帶的牽拉力量只能導致喙鎖韌帶斷裂。所以我們認為：附著于喙突處的肱二頭肌、喙肱肌及胸小肌肌腱保護性收縮參與牽拉可能是導致喙突骨折的主要原因。

2.2 喙突骨折的分型及治療

Eyres等把喙突骨折分為5型：1型，喙突尖骨折；2型，喙突中部骨折；3型，喙突基底部骨折；4型，骨折累及肩胛體部；5型，骨折累及肩胛體盂。每一型又根據是否合并肩鎖關節損傷分為A、B兩個亞型。不合并肩鎖關節脫位的分為A亞型，合并肩鎖關節脫位的分為B亞型。按此分型，本例屬于3B型。對于肩鎖關節脫位合并喙突骨折的治療方式選擇仍存在一些爭議，手術治療內固定的方式也各有差異，有 “8”字張力帶固定肩鎖關節脫位；螺釘、空心釘固定喙突骨折部；鎖骨鉤板固定肩鎖關節脫位等[1]。AO鎖骨鉤板的鉤充分利用了肩峰的解剖特點，使鎖骨鉤板的鉤遠端插入肩峰，近端通過螺釘的作用使鋼板與鎖骨形成一體，在鎖骨與肩峰之間形成杠桿原理的作用，從而使鎖骨的遠端在脫位后也獲得比較穩定而持續的壓力，進而保證了肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及喙肱肌與肱二頭肌聯合肌腱、胸小肌肌腱等周圍軟組織在充分穩定的環境下快速愈合。肩鎖關節在肩內收及外展時須有明顯的活動，屬微動關節，AO鎖骨鉤板通過肩峰的鉤可產生一定的微動，符合肩鎖關節微動關節的生理關系，在固定以后，并不會影響患者早期時進行肩關節的功能鍛煉，符合內固定后早期功能鍛煉的要求，從而也預防了因為肩關節手術后不能功能鍛煉而產生的肩關節周圍炎、肌肉萎縮、關節僵硬、廢用性功能喪失[2]等一系列并發癥。隨訪后患者肩關節功能的恢復也非常優良。因此我們通過該例手術的愈合效果分析：使用AO鎖骨鉤板結合螺釘固定治療肩鎖關節脫位合并喙突骨折比克式針 “8”字張力帶固定更具優勢。對喙突基底部骨折，在直視下復位，螺釘、空心釘固定效果十分肯定。

[1]荊兆峰，趙以瑜 .微創治療重度肩鎖關節脫位合并喙突骨折 [J].中國骨傷，2010，23（1）：46-48.

[2]趙軍艦，方培 .鎖骨鉤板聯合空心釘治療肩鎖關節脫位合并喙突骨折5例 [J].武警醫學，2012，23（10）：913-914.