70歲以上老年患者感染細菌臨床特征及耐藥性分析

陳 爽，鞠曉紅，宿麗娟

（1.吉林醫藥學院 免疫學與病原教研室，吉林 吉林132013；2.吉化集團總醫院 檢驗科）

老年患者由于自身生理功能衰退、免疫功能低下，常伴有慢性基礎性疾病及血供受損等，加之普遍存在抗菌藥物反復、廣泛使用及濫用等現象，導致耐藥菌株不斷增加。因此，老年患者感染的病原菌構成及耐藥性具有其自身特點。有關住院患者感染病原菌耐藥性分析的文章屢見不鮮，但針對70歲以上老年住院患者感染病原菌的臨床特征及耐藥特征分析的報道為數不多，且各地區由于地域、環境差異以及抗生素選擇壓力的差異，菌群分布及耐藥性均存在明顯不同［1，2］。為此，現將吉化集團總醫院2007年1月至2010年6月分離到的70歲以上老年住院患者的病原菌特點報道如下，供臨床參考并提供流行病學資料。

1 材料與方法

1.1 臨床標本 2007年1月－2010年6月吉化集團總醫院病房送檢的≧70歲老人各類臨床標本?；颊吣挲g70－97歲，平均（78.6±8.4）歲，其中男性209例，女性70例。

1.2 檢驗方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》（第三版）常規分離培養細菌，采用API微量生化鑒定試劑盒鑒定菌種（同一患者同種標本多次分離相同菌種計為1例）。K－B紙片擴散法進行藥敏試驗，MRSA和MRSE采用頭孢西丁紙片法，ESBLs采用初篩和確證紙片法進行檢測。根據美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2005年版標準判斷藥敏結果［3］。API鑒定試劑及藥敏紙片購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212。

2 結果

2.1 分離菌構成比 279例患者送檢的312份標本共分離出細菌393株，其中54份標本檢出菌種數≥2，18例患者存在多部位感染。革蘭陰性桿菌306株，占77.86%；革蘭陽性球菌84株，占21.37%；革蘭陰性球菌3株，占0.77%。按分離率高低，排前3位的菌種依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。分離率最高的標本是痰標本，272株（69.21%），其它依次是尿液36株（9.16%）、傷口分泌物31株（7.89%）、血液28株（7.12%）、穿刺引流液25株（6.36%）和便標本1株（0.25%）。不同感染部位主要檢出菌種存在差異，痰中檢出率排前3位的依次是肺炎克雷伯菌20.22%（55/272）、鮑曼不動桿菌15.07%（41/272）和大腸埃希菌13.97%（38/272）；其它標本中檢出率最高的均為大腸埃希菌。表皮葡萄球菌主要分離自痰和血液，屎腸球菌主要分布于尿液和穿刺引流液。具體分布見表1和表2。

表1 393株檢出病原菌的菌種分布

表2 393株檢出菌的臨床分布（n）

2.2 耐藥性分析

2.2.1 常見革蘭陰性桿菌的耐藥性 ESBLs陽性菌株分別占大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的62.22%（56/90）和23.88%（16/67），未發現亞胺培南和美羅培南耐藥的腸桿菌科細菌，部分ESBLs陽性菌株在藥敏試驗中表現對頭孢菌素敏感，但依據CLSI規定，一旦ESBLs陽性，不論體外藥敏試驗如何，均應視為對青霉素類和所有頭孢菌素耐藥。三種常見腸桿菌科細菌耐藥率較低的藥物還有頭孢哌酮/舒巴坦（10.0%－16.67%）、哌拉西林/他唑巴坦（11.11%－22.22%）和阿米卡星（17.78%－22.39%）。分別有4.26%和2.13%的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南表現為中介，3.85%的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥。2種主要非發酵菌較敏感的藥物還有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟和慶大霉素。具體結果見表3。

2.2.2 常見革蘭陽性球菌的耐藥性 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）的檢出率分別是57.14%（12/21）和85.71%（18/21），所有陽性球菌均耐藥嚴重，5.88%的屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥，4.76%的MRSA對替考拉寧耐藥。屎腸球菌耐藥性較糞腸球菌更為嚴重，對青霉素、紅霉素、環丙沙星和復方新諾明的耐藥率均達到100%，對高濃度慶大霉素的耐藥率達到82.35%。結果見表4。

表3 主要革蘭陰性桿菌對17種常用抗生素耐藥情況（R，%）

表4 常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

本次監測結果顯示，70歲以上老年患者感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，腸桿菌科細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主；非發酵菌以鮑曼不動桿菌最常見，不同于以往銅綠假單胞菌檢出率最高的報道［4，5］，可能與人群年齡及地域有關；革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬和腸球菌屬常見。老人感染率最高的部位是下呼吸道，占69.21%，可能與老年患者免疫功能減退，多患有基礎疾病，致使咽喉部、甚至胃腸道定植菌成為致病菌有關。下呼吸道檢出細菌種類雖多，但仍以革蘭陰性桿菌為主，與沈忠海等［6］報道一致。值得注意的是鮑曼不動桿菌檢出率呈上升趨勢，已超過銅綠假單胞菌成為老年患者下呼吸道主要致病性非發酵菌，不同于崔進等［7］監測結果，可能與調查人群不同有關。尿液、傷口分泌液、血液和穿刺引流液中檢出率最高的均為大腸埃希菌。

本組大腸埃希菌的ESBLs檢出率達到62.22%，高于孫迎娟等［8］的報道，可能與患者年齡及抗生素應用有關。未發現亞胺培南和美羅培南耐藥的腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌，但分別有4.26%和2.13%的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南表現為中介，應引起重視。銅綠假單胞菌對二者的耐藥率均為3.85%。革蘭陰性桿菌耐藥率較低的藥物還有頭孢哌酮/舒巴坦（10.0%－19.23%）、哌拉西林/他唑巴坦（11.11%－22.22%）、頭孢他啶（16.67%－26.92%）和阿米卡星（15.38%－23.40%）。但應注意，根據CLSI的建議，頭孢吡肟和頭孢他啶不宜作為產ESBLs菌株感染的治療用藥。

本組資料檢出的革蘭陽性球菌均存在嚴重耐藥性，甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌檢出率分別達到57.14%和85.71%。在1例直腸癌患者傷口引流液中分離出一株耐萬古霉素的屎腸球菌，且該株細菌對本次所有試驗用抗菌藥物耐藥；在1例呼吸道感染患者的痰標本中分離到1株替考拉寧耐藥的MRSA。除萬古霉素和替考拉寧外，陽性球菌較敏感的藥物還有氯霉素（23.81%－47.18%），可能與氯霉素在臨床上不作為常規用藥有關。

由于細菌面臨的抗生素選擇壓力不同，不同地區、不同人群感染細菌的耐藥性存在較大差異，因此應加強本地區、本單位細菌耐藥性監測，及時反饋臨床，提高抗感染治療效果。本次監測發現，我院老年住院患者感染細菌耐藥狀況嚴重，這可能與我院為三甲醫院，接診患者多為疑難重癥患者，而且老年人多患有基礎疾病，在入院前存在經常、反復應用抗生素的情況有關。

［1］馮笑峰.腫瘤醫院感染病原菌分布特點及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（8）：1018.

［2］梁尊鴻，潘云川，陳思環，等.熱帶海島地區某醫院燒傷感染病原菌分布及耐藥性調查［J］.中華燒傷雜志，2007，23（2）：88.

［3］Clinical and laboratory standards institute.Perfformance standards for antimicrobial susceptibility testing，fifteenth informational supplement［S］.2005，M100－S15.

［4］蘇維奇，李 莉，朱元琪，等.青島地區醫院感染非發酵菌的分布特點及耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2008，33（1）：61.

［5］姚春艷，張曉兵，董彥芳，等.2006－2008年呼吸道標本非發酵菌的分類及耐藥變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（14）：1875.

［6］沈忠海，夏邦世，林奇龍.老年患者下呼吸道感染病原菌構成及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（2）：230.

［7］崔 進，馮旰珠，秦 涌，等.醫院下呼吸道感染革蘭陰性菌菌種分布與耐藥性［J］.藥學與臨床研究，2009，17（5）：406.

［8］孫迎娟，董國英，丁 鈺，等.醫院感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（9）：1141.