Budd－chiari綜合征臨床路徑實施過程中變異因素的研究1）

湯先萍，李 清，周 瑩，譚迎春，祖茂衡

Budd－chiari綜合征（BCS）是由于肝靜脈或（和）肝后段下腔靜脈阻塞導致肝靜脈或（和）下腔靜脈血液循環障礙而引起門靜脈高壓的一組綜合征侯群，是一種全球性的疾病，我國是該病的高發國家之一［1］。我院2007年對BCS病人實施臨床路徑管理，并取得了良好的效果［2］。經過近幾年的研究，由于BCS病人病情及個體差異較大以及醫院、醫務人員等方面因素的影響，不是每個進入路徑的病人都能夠沿著臨床路徑預定的流程順利康復，可能會有一些BCS病人偏離臨床路徑而出現變異。因此需要進行嚴格的變異分析與管理，以利于臨床路徑的完善與進一步實施。本研究采用回顧性方法，以BCS病人臨床路徑流程為單元，收集出院病人病歷資料，分析臨床路徑變異情況及其相關因素，探討Budd－chiari綜合征臨床路徑實施過程中存在的問題，為臨床路徑的進一步完善提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫院信息系統及病歷資料，收集我院介入科2008年10月—2011年11月明確診斷為BCS并進行臨床路徑管理的病人320例，其中男232例，女88例；年齡18歲～74歲（40.86歲±12.89歲）。BCS病人入選標準：年齡18歲～74歲，經超聲CT或MR擬診、血管造影明確診斷為BCS并進行臨床路徑管理的病人。排除標準：無臨床路徑記錄單或中途退出路徑，變異相關重要信息與主要診療護理信息缺失。

1.2 研究方法 ①變異資料的收集。通過CP信息管理軟件檢測每例BCS病人臨床路徑實施情況，對于偏離路徑的病人詳細記錄。建立專門的變異記錄表，內容包括：變異的時間、變異的名稱、變異的主要原因、變異的性質以及記錄者簽名，確保數據完整。臨床路徑質量控制小組定期追蹤檢查。②確定變異的標準：臨床路徑質量控制小組在廣泛查閱文獻并咨詢臨床護理專家的意見后，確定進入臨床路徑管理的BCS病人未能按照流程計劃進行或未達到預期結果的以及住院天數大于9d的病例為變異標準。③整理分析資料。臨床路徑質量控制小組針對各種變異原因按照評價標準認真分析、討論、查找影響因素，確定改進措施，追蹤改進結果。

1.3 變異的分類 變異分析的過程中通常根據變異的來源將其分為：與疾病轉歸相關的變異，指與病情的嚴重程度、病情的復雜性等情況相關的變異；與病人相關的變異，指與病人個體差異、心理狀態、經濟狀況等相關的變異；與醫務人員相關的變異，指與醫務人員的工作責任心、技術水平等相關的變異；與醫院系統相關的變異，指由于醫院的各個部門之間溝通協調發生障礙，以至于病人不能按路徑要求如期達到預期目標。根據變異性質分類：可分為正性變異和負性變異。正性變異表示病人在預計期限之前達到了目標；負性變異表示病人未達到預期目標，雖然其發生可能具有一定的合理性，但可能導致病人治療時間的延長或費用的增加，屬于加強管理的變異。根據變異管理的難易程度分類：分為可控變異和不可控變異。另外，病人中途退出臨床路徑也屬于變異的范疇，但由于其原因多樣，單獨列為一類［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件建立數據庫進行統計處理，對各種變異事項采用例數、發生率、構成比進行統計描述，用Logistic回歸方法進行多因素分析。

2 結果

2.1 變異發生情況分布 根據本研究中的評價標準，本組發生變異98例，未發生變異222例，變異發生率30.6%。對發生變異的98例病例分別依據變異性質、變異來源和變異管理進行劃分，具體見表1。

表1 BCS病人臨床路徑變異類型分布（n＝98）

2.2 影響變異發生的因素分析 對性別、年齡、文化程度、職業、BCS病人家族史、付費方式、手術方式、住院總天數、術前住院天數、術后住院天數、術前術后合并癥等12個因素為自變量進行單因素分析，顯示有統計學意義的有4個指標，即手術方式、住院總天數、術前住院天數、術前合并癥。以這4個指標為自變量，采用Logistic回歸方法進行多因素分析，變量篩選標準為α入＝0.05，α出＝0.10。結果見表2。

表2 與變異發生有關的有效變量

3 討論

3.1 BCS病人臨床路徑實施過程中變異情況分析 臨床路徑變異是指病人在接受診療服務的過程中出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受醫療護理的過程中出現偏差的現象［4］。變異的研究是聯系臨床路徑和實施效果的重要紐帶，是對實施臨床路徑的重要反饋。通過發現、分析和處理變異，護理人員可以收集到大量的臨床資料，不斷積累知識和實踐經驗，促進護理醫療技術水平的提高，近幾年已越來越受到醫務人員的重視。本研究對320例BCS病人在臨床路徑實施過程中發生的變異分析結果顯示：本組發生變異98例，未發生變異222例，變異發生率30.6%。其中正性變異36%，負性變異64%。負性變異明顯高于正性變異，其主要是醫院系統原因所致，如醫護人員配置不到位、檢查報告延遲、手術臺緊張等。根據變異的來源分析：與疾病轉歸相關的變異所占比例最大，構成比為39%，可能由于一部分BCS病人入院時合并嚴重腹腔積液、嚴重下肢潰瘍、大出血等并發癥導致術前對癥治療時間延長，因而影響BCS路徑的順利實施。這一結果與Robinson等［5］的研究結果相吻合，這些研究結果表明：術前住院時間越長，并發癥越多，變異發生的幾率就越大。其次是來源于醫院系統的影響因素比較大，構成比為27%，可能由于術前檢查報告延遲、雙休日工作安排不到位、手術臺緊張等原因導致手術推遲、術前住院時間延長而引起變異。Emmerson等［6］通過對精神科病人的研究發現與醫院系統及醫護人員有關的變異是變異的一個重要組成部分。另外，來源于病人、家屬相關的變異構成比為23%，可能由于BCS病人多來自農村、年齡相對較大、病史較長、文化水平相對較低等因素，對路徑的理解能力以及對健康教育的配合程度和執行上存在一定難度相關。Dalton等［7］對行人工髖關節和膝關節置換手術病人實施的臨床路徑變異研究顯示：病人相關的變異構成比相對較高，也可通過細化流程來改進。從變異管理的難易程度來看，本研究還顯示：可控變異構成比為49%，不可控變異構成比為51%。可控變異與不可控變異基本相等，與楊志英等［8］的研究結果相似，這說明部分變異可以通過醫院管理措施來改進。

3.2 細化路徑流程，減少變異發生，促進質量改進 變異的記錄、及時有效的分析和處理是采取CP管理模式至關重要的途徑，也是進行持續質量改進的關鍵［9］。本研究顯示對變異產生的重要影響因素有：術前住院天數（標準化偏回歸系數＝2.676）、有術前合并癥（標準化偏回歸系數＝0.614）。這些變異均可通過有效的措施加以控制或避免。同時針對病人、醫院系統、疾病轉歸等影響BCS臨床路徑實施的主要因素建議采取如下措施。首先，嚴格選擇臨床路徑的納入標準，全面評估病人入院時有無嚴重腹腔積液、嚴重下肢潰瘍、大出血等合并癥。如病人存在嚴重合并癥者，應充分控制病情后再納入路徑。國內外也有學者認為，有術前合并癥影響住院天數者，應另設一條路徑。也有研究者建議同病種不同病情醫療處置不同，花費不同，應細化臨床路徑流程［10］。另外，針對病人因素，建議醫護人員根據病人的實際情況更加詳細、通俗易懂地介紹BCS介入治療的過程、成功率以及預后情況，讓病人初步了解自己的病情及治療過程，盡量消除其焦慮恐懼感，同時加強醫、護、患之間的配合使病人積極主動地參與到路徑中來，對年齡超過70歲的病人應單獨設立一條路徑，這些都是減少變異的可靠措施。對于發生醫院系統的變異，應作為管理的重點，醫院方面應該積極完善相關管理方案，盡量減少無效住院天數，確保病人能及時完成術前檢查，按時手術，順利出院。

綜上所述，由于BCS病人的個體差異性、疾病本身的動態性、發展性，在臨床路徑實施過程中，發生變異是不可避免的，也是允許的。但醫護人員、病人、管理者必須按照相應的職責對變異進行詳細的記錄、分析、處理，能夠提高醫療護理質量，保證病人安全，減少醫療資源浪費。然而，由于我國臨床路徑的應用尚處于探索階段，變異分析的重要性也沒有得到足夠重視，變異分析的方法也存在很多問題，如沒有專門的變異分析軟件，很多醫院尚未建立完善的HIS，醫務人員信息素質尚待提高等等，因此，科學、嚴格的變異分析管理制度的建立，是臨床路徑管理模式融入現代醫學質量管理體系的重要保證，這也是今后我國學者繼續研究的方向。

［1］祖茂衡.深入開展布—加綜合征的基礎研究［J］.介入放射學雜志，2006，15（9）：513－514.

［2］湯先萍，周瑩，祖茂衡，等.臨床護理路徑在介入治療Budd－Chiari綜合征中的應用研究［J］.護理研究，2009，23（9A）：2474－2476.

［3］張希春，韓杰，閆桂環，等，成人腎穿刺活檢術臨床路徑的變異分析［J］.護理學報，2010，17（11A）：31－33.

［4］Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care：Problems and potential［J］.Ann Intern Med，1995，123：941－948.

［5］Robinson TN，Biffl WL，Moore EE，et al.Predicting failure of out patient laparoscopic cholecystectomy［J］.Am J surg，2002，184（6）：515.

［6］Emmerson B，Fawcett L，Frost A，et al.A tale of three pathways：The experience of RBWH mental health［J］.Australasian Psychiatry，2004，12（3）：256－260.

［7］Dalton P，Macintosh DJ，Pearson B.Variance analysis in clinical pathways for total hip and knee joint arthroplasty［J］.Qua Clin Pract，2000，20（4）：145－149.

［8］楊志英，胡嘉樂，阮洪，等，全髖關節置換術臨床路徑的變異情況分析［J］.護理管理雜志，2011，11（10）：729－730.

［9］Okita A，Yamashita M，Abe K，et al.Variance analysis of a clinical pathway of video－assistedlobectomy for lung cancer［J］.Surg Today，2009，39（2）：104－109.

［10］張麗，黃朝華.人工髖關節置換術臨床路徑的變異分析［J］.現代醫藥衛生，2010，26（5）：660－661.