孕產婦一體化服務模式對分娩結局的影響1）

黃偉嫦，彭 政，鄭月梅

連續性照護能促進自然分娩及母乳喂養，減少產時鎮痛藥物使用、手術助產及會陰切開術等［1］。但限于目前我國助產士的工作范疇及權限尚不能獨立為孕婦提供連續性照護，因此其經驗并不完全適宜本院，為了提高母嬰安全與服務質量，我院2011年3月開始實施了由醫護人員組成的一體化小組，為孕產婦提供一體化服務模式，取得了一定的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月—2012年9月在我院建冊（從孕婦第1次建冊開始）產前檢查并住院分娩的初產婦作為研究對象，共190例，隨機分為觀察組及對照組各95例。觀察組有1例孕期未按規定接受干預予剔除，對照組有3例選擇外院分娩，無法追蹤，故最終觀察組有94例，對照組92例。兩組產婦均知情同意該項研究。產婦年齡20歲～34歲（27.8歲±3.1歲）；孕周37周～41周（38.4周±2.2周），單胎頭位、無嚴重妊娠或內科合并癥。兩組孕婦年齡、身高、職業、文化程度及孕周等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實施孕產婦一體化服務模式管理。

1.2.1.1 組建一體化醫護小組 成員由產科門診及產科住院部主治醫師以上（含主治醫師）的4名醫生及6名在產科工作10年以上的助產士共同組成。實施前對一體化小組成員進行培訓，包括工作職責、工作流程、研究對象篩查要求、醫護間配合及分工、記錄要求及資料收集等，以使醫護間各項工作能夠順利進行及收集到完整的資料。

1.2.1.2 一體化小組工作流程 孕婦建冊并經一體化小組中的醫生初次評估排除高風險后，轉介給門診的助產士。接診的助產士向孕婦講解一體化服務的內容，征得孕婦同意后進入一體化小組，為其建立檔案，在整個孕產期，孕婦的健康教育、待產照護、接生、產后護理及隨訪均由接診的助產士（責任助產士）全面負責，特殊情況則交由組內其他助產士負責，而產前檢查、住院期間的醫療及產后復查則由首次接診的醫生負責，特殊情況交由組內其他醫生負責。孕婦產前教育及指導時間與每次產前檢查時間同步進行。

1.2.1.3 一體化小組助產士的具體服務內容 ①門診服務。評估孕婦的需求，為其建立個體化健康教育檔案，并在產前檢查本上作好標識。孕婦每次產前檢查后由責任助產士根據其需求及孕期的不同階段進行健康教育及指導，以一對一的教育、咨詢、技能培訓及模擬演練示范為主，參加集體講座為輔，內容涵蓋了孕期營養、體重管理、孕期保健、常見不適處理、胎教、胎兒監護、入院準備及時機、分娩過程及配合、非藥物性減痛方法、母乳喂養知識及技巧、產后護理及新生兒護理等。妊娠34周～37周時，孕婦與助產士共同制訂分娩計劃，并參觀產科住院部。②產前服務。孕婦入院時，由責任助產士或一體化小組的助產士負責接診，包括辦理入院、評估、各種檢查及護理、環境及制度介紹等。③產時服務：產婦進入產房直至分娩后2h，由責任助產士或一體化小組的助產士根據分娩計劃要求為產婦提供個體化的護理，監測產婦及胎兒情況，指導產婦采取舒適的體位及放松技巧，定期督促進食及排空膀胱，給予支持和鼓勵，分娩后指導母乳喂養，并完成相關資料的收集。④產后服務：產后安排在一體化小組成員所負責的床位，責任助產士每日至少床邊查房1次，了解其產后恢復，指導產后飲食、休息、衛生、傷口護理、母乳喂養技巧及新生兒護理等。產后電話隨訪：產后1周由責任助產士電話隨訪，了解產婦產后恢復、心理狀態、喂養及新生兒情況，并給予相應的指導。

1.2.2 對照組 按照傳統的分段式管理模式，孕婦在產前由門診醫生負責，助產士在產前與孕婦沒有任何的接觸，分娩時由產房醫生及助產士負責，產后轉入產婦休息區，由產休息區的醫生及護理人員負責。

1.3 評價指標 比較兩組分娩方式、產后出血、新生兒1min Apgar評分、產時醫療干預、孕期體重增長及新生兒體重。

1.4 評價標準

1.4.1 孕期體重增長標準 按美國醫學研究院（IOM）2009年制定的孕期體重增加標準，孕婦孕前體重指數（BMI）＜18.5 kg／m2為消瘦，孕期體重增長應為12.5kg～18.0kg；BMI在18.5kg／m2～24.9kg／m2為正常體重，孕期體重增長應為11.5 kg～16.0kg，BMI在25.0kg／m2～29.9kg／m2為超重，孕期體得增長應為7.0kg～11.5kg；BMI≥30kg／m2為肥胖，孕期體重增長應為5.0kg～9.0kg。

1.4.2 新生兒出生體重 ≥4 000g為巨大兒，2 500g～3 999 g為正常體重兒，＜2 500g為低體重兒。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計和分析，采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕期體重增長及新生兒體重比較（見表1）

表1 兩組孕期體重增長及新生兒體重比較

2.2 兩組產婦產時醫療干預比較（見表2）

表2 兩組產婦產時醫療干預比較 例（%）

2.3 兩組分娩結局比較（見表3）

表3 兩組分娩結局比較 例（%）

3 討論

3.1 實施孕產婦一體化管理對控制母親、胎兒體重的影響 實施一體化服務模式，孕婦從孕期開始與產科醫護人員建立了固定的一對一服務模式并形成了默契的關系，醫護人員持續對母胎體重進行監控和管理，能夠及時發現存在問題并采取干預措施，同時對孕婦實施的健康生活方式、個體化膳食及運動指導等，也提高了孕婦的認知及健康行為的依從性，做到均衡膳食并合理運動。從而使孕婦孕期體重增長控制在正常范圍內，李威等［2］研究結果也顯示，孕期體重監測，可使孕期體重增長不超過增長標準，減少低體重兒、巨大兒出生。

3.2 實施孕產婦一體化管理對提高自然分娩率的影響 近年來我國盲目依賴剖宮產解決分娩問題，社會因素影響已成為剖宮產率上升原因中最重要的原因［3］，在社會因素中，孕產婦缺乏陰道分娩信心，對分娩知識認識不足等占了絕對比例。據有關資料表明，90%的初產婦臨產時容易產生焦慮、恐懼等不良情緒［4］，焦慮的原因主要是對分娩過程、產程等知識的缺乏，對產科特別是產房的醫務人員及環境陌生，分娩疼痛的恐懼。而焦慮、恐懼情緒會使機體產生一系列變化，使子宮缺氧子宮收縮乏力、宮口擴張緩慢、產程延長、產婦體力消耗過多［5］，導致產程延長，增加難產發生率。因此，孕產婦知識缺乏、對分娩的不正確認識及接觸到陌生的醫務人員及陌生的環境將會影響分娩結局。實施孕產婦一體化管理，產科病房及產房的醫生、助產士到產科門診部坐診，使醫生、助產士和孕婦從孕期、分娩到產后就相對固定，建立緊密的伙伴聯系。一方面病房及產房醫生、助產士可以全面了解孕婦的孕情及個人身體狀況，及時對有分娩恐懼感的孕婦進行心理干預，進行適當心理疏導，消除其緊張情緒，增進彼此間的信任感。同時，助產士還可以向孕婦介紹孕期及產時保健知識，不同的分娩方式及注意事項、非藥物性減痛方法等，讓孕婦掌握更多的圍生期知識及分娩時的配合技巧，增強了孕婦自然分娩的信心，為自然分娩打下了良好的基礎。而孕期合理的體重增長，減少了妊娠期并發癥及巨大兒的發生率，從而減少了難產的發生率。表2結果顯示，觀察組自然分娩率較對照組明顯提高（P＜0.05）。

3.3 孕產婦一體化管理減少產時醫療干預及產時并發癥 當產婦進入產程時，由責任助產士或一體化小組的助產士進行照護，由熟悉并信任的助產士全程陪護，彼此更易于溝通和信息傳遞，產婦也更踏實與放心。面對分娩過程中的疼痛，由于已在孕期接受了系統的圍生期健康教育，產婦能采取多種非藥物性的減痛方法，如拉瑪澤呼吸、使用分娩球、不斷變換體位、熱療等來幫助減輕疼痛。熟悉的照護者，多種的減痛方法和及時的信息傳遞，使產婦的心理可以正面地與身體配合，更有信心自然分娩，產程進展也更加順利，醫療干預減少。表2及表3結果顯示，實施一體化管理的產婦產時醫療干預較少（P＜0.05），產后出血率較對照組低（P＜0.01）。一體化的模式其實也是一種責任制的管理模式，國外大量研究證明，責任制護理模式是目前最好的護理模式［6，7］。國內成絹等［8，9］的研究也表明，連續性或責任制的服務模式可提高產婦的依從性，促進自然分娩、降低剖宮產率，促進母乳喂養及提升滿意度等，與本研究的結果一致，因此孕產婦一體化服務模式模式值得提倡。

［1］Hatem M，Sandall J，Devane D，et al.Midwife－led veraus other models of care for childbearing women［J／OL］.［2008－10－08］.Cochrane Database Syst Rev，2008，4：CD004667.DOI：10.1002／1465l858CDO04667.Pub2.

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［3］鄧昆芳，周世梅.剖宮產適應癥回顧性分析［J］.中國現代醫生，2010，48（8）：94－95.

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［5］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：65.

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［7］Kate B，Francine MC.What is the impact of advanced primary care nursing roles on patients，nurses and their colleagues？A literature review［J］.International Journal of Nursing Studies，2008，45（7）：1090－1102.

［8］成絹，鐘小玲，傅瑪麗.助產士組連續性護理模式的應用與效果［J］.中國實用醫藥，2012，7（11）：188－189.

［9］繆玉秀.責任制助產整體護理模式的圍生期干預對社會因素所致剖宮產的影響［J］.護理研究，2012，26（7A）：1771－1773.