病歷書寫對培養醫學生臨床綜合能力的作用研究

李清初,谷翠芝

(桂林醫學院附屬醫院,廣西 桂林 541001)

新修訂的臨床醫學本科教育質量標準中突出了醫學生臨床綜合能力的培養[1]。臨床綜合能力包括分析解決能力、臨床思維及人際交往能力。臨床實習是醫學生接觸臨床工作的起點,也是培養學生臨床綜合能力的重要階段。在這一階段如何有效培養學生的臨床綜合能力,已成為當前醫學教育研究的熱點。本研究擬對比傳統的大病例書寫和實時全病程病歷書寫對實習生臨床綜合能力的影響,探討有效的臨床教學方法。

一、材料與方法

(一)實驗分組。

本校2006級臨床醫學本科生60人,隨機分為兩組。A組:30人,每人跟隨帶教老師常規查房和處理病情,按傳統書寫兩份大病歷,不參與日常病程書寫;B組:30人,要求每人實時全程書寫病歷,在老師指導下采集病史,進行臨床操作,分析檢查結果,提出診斷和鑒別診斷以及治療方案。新病人病歷要求24h內完成,日常病程要求查房后立即完成,所有記錄經帶教老師修改后正式書寫到病歷中。

(二)評價內容和方法。

在腎內科實習二周后,對學生統一進行出科考核。考核內容包括:專業知識、采集病史、臨床操作、實驗室檢查分析、診斷與鑒別診斷、藥物治療、病情分析,每項100分。專業知識采用標準化試卷進行閉卷考試,臨床操作采用隨機抽考,設計標準化病人考核學生采集病史、實驗室檢查分析、診斷與鑒別診斷、藥物治療和病情分析。

(三)統計學處理。

采用SPSS 12.0統計軟件包進行統計學處理。均為計量資料,采用One-Way ANOVA分析,所有數據用±s表示,以α=0.05作為檢驗水準,P<0.05為差異有顯著意義。

二、結 果

A組與B組的專業知識考核成績沒有顯著性差異,在采集病史、臨床操作、實驗室檢查分析、診斷與鑒別診斷、藥物治療、病情分析方面,A組的成績明顯低于B組(附表)。

附表 兩組學生出科考核成績比較(n=30,±s)

附表 兩組學生出科考核成績比較(n=30,±s)

注:A組與B組比較,*P<0.05,△P<0.01

組別 專業知識 采集病史 臨床操作 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 藥物治療 對病情分析A 組 83.00±5.89 78.10±6.48* 74.43±6.84* 72.33±5.85* 70.70±6.10* 74.00±4.97* 69.43±6.67△B組 85.20±4.12 85.27±4.16 84.47±3.98 85.47±2.99 86.53±3.04 83.53±3.04 86.87±2.84

三、討 論

病歷是臨床醫生將與患者有關的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診療過程的信息客觀、真實、準確、及時、完整的記錄下來形成醫療文書[2]。病歷書寫是臨床實習的一項重要內容。通過病歷書寫,實習生可以了解和掌握疾病的演變過程,深刻認識疾病的發生發展規律,學習診斷和治療疾病的思路。病歷和病程記錄其實就是臨床思維過程的書面化。臨床醫師依據采集的病史、癥狀、體征以及各種檢查資料,提出疾病診斷、鑒別診斷和治療措施,根據治療效果判斷疾病發展的趨勢,這一系列診療思維活動均體現在病歷記錄中。要書寫好一份病歷,首先要求采集病史要全面。當實習生被明確要求書寫全病程記錄時,他們采集病史、進行體格檢查時積極主動,帶教老師輔以補充、指導,這既培養了學生的溝通技巧,也提高了臨床操作和分析判斷能力[3]。病程書寫有利于培養實習生動態觀察病情變化的能力,建立發展的觀點,讓他們了解到不是所有疾病在起病時就具有典型的癥狀和體征,而是在疾病的發展過程中,其癥狀和體征逐漸出現,醫生應該密切關注疾病的動態發展,及時修正對疾病的診斷和治療。在醫學實習教學中,讓實習學生書寫病程,使他們主動參與病人的醫療管理,通過對每個病例的具體分析,然后進行綜合,從而使學生建立整體概念,能透過現象看到疾病的本質,這有利于培養同學的分析、綜合的臨床思維能力。

考慮到病歷是具有法律效力的重要文書,特別是新的醫療事故處理條例頒布后,患者或家屬可以現場封存病歷。在傳統的臨床帶教中,一些醫院限制實習生參與正式的病歷書寫[4],而是讓他們選兩個典型病例書寫兩份完整病歷作為出科作業。學生在完成這兩份病歷時,通常主要靠參考老師寫的正式病程記錄,缺乏采集病史、分析病情的主動性和獨立性。本研究結果顯示,不參與正式病歷病程書寫的實習生,在采集病史、臨床操作、實驗室檢查分析、診斷與鑒別診斷、藥物治療、病情分析方面的成績明顯低于全病程書寫的學生。這證實要求實習生全程參與書寫正規的病歷和病程記錄,是培養和提高其臨床綜合能力的有效教學方法,值得大力提倡。

[1]謝宗豹,吳永平.本科臨床醫學教育質量保障與基本狀態檢測[M].第1版.上海:上海科學技術出版社,2010.50-51.

[1]胡曉星,梁金鳳.臨床實習與病歷書寫實踐[J].中國病案,2010,11(1):18-19.

[3]高朋芬,楊麗霞,陳梅珠.通過病歷書寫培養眼科實習醫師的臨床綜合能力[J].國際眼科雜志,2010,10(5):923-925.

[4]王占齊,王 斌,余德林.實習醫師病歷書寫的現狀與措施[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(12):1123-1124.