淺嘗高職醫學基層醫生綜合技能課程的開發和實踐

吳紅宇,唐紅梅＊,秦建曄,李晨蕾,杜望春,黃旭元

(1.上海醫藥高等專科學校;2.上海醫藥高等專科學校附屬上海市嘉定區中心醫院,上海 200000)

為進一步推進上海市社區衛生服務綜合改革,完善農村三級醫療預防保健網絡建設,我校臨床醫學系承擔為上海郊區訂單式培養“下得去,用得上,留得住”高素質實用型醫學人才,為農民提供安全有效便捷的基本醫療服務。但目前高職醫學教育大都沿用本科學科型教學模式,缺乏適合基層醫生的技能型課程。為此,我們開發了兼有臨床醫生診療和鄉村醫生崗位技能的基層醫生綜合技能復合型實訓課程,并進行了初步實踐,在擺脫本科教育的影響,逐漸建立起高職醫學教學模式作了一些嘗試。

一、構建高職醫學專業特有的綜合技能課程標準

(一)依據基層醫生崗位技能和助理醫生技能雙標準為原則。

我國高職醫學專業總體起步較晚,其課程設置、教學模式和教學內容基本為本科的壓縮型,不能體現高職教育的培養目標,高職院校應構建以職業能力為主線、工作過程為導向、崗位需求為目標的課程體系[1]。我校醫學系培養的學生目標為鄉村醫生,區別于臨床,其對象不僅僅是患者,還包括健康人;服務范圍不僅包括醫療,還包括預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導和社區衛生管理。為此我們進行了廣泛調研,走訪了城鄉社區醫療衛生服務中心,參閱國家基本公共衛生服務規范,總結歸納了基層醫生崗位技能。同時考慮國家執業標準,故制定了以依據崗位和執業助理醫生雙技能為原則的高職醫學專業特有的基層醫生綜合技能課程標準。

(二)集診療、護理、急救、保健于一體的富有靈性的職業能力。

職業能力的形成往往是多種能力的復合,將基層醫生的職業能力分成四個模塊:即職業人性素質、崗位技能、助理醫生技能和臨床思維能力。例如鄉村醫生為糖尿病并發下肢潰瘍的患者治療,需進行問診、體格檢查、實驗室檢查分析、換藥(助理醫生技能),還需建立健康檔案、換藥后的護理以及康復指導(崗位技能),在很好完成這些技能過程中,必須運用良好的人際溝通能力(職業人性素質)及清晰地臨床思維方式(臨床思維能力)。

但在具體教學中,先得把這四個模塊的能力進行一層層分解,最后找出一個可以直接訓練和測量評價的能力單元進行學習和實訓,故在具體制定課程標準中,我們將其分為診療技能、護理技能、急救技能和婦幼老人保健技能四大任務領域,共有近三十項單元操作。同時腔調醫學的端口連接著人的生命,應學會理解人和熱愛生命。所以課程滲透的重要理念為:使學生學習富有人性的醫患溝通能力、帶有臨床思維方式的、邊操作邊分析,即學會有靈魂的技能操作,而不只是簡單的純粹操作。

二、充分利用教學資源,依托特色教材,完善課程建設

(一)循序漸進螺旋上升式實施課程。

課程橫貫整個學習過程,三年中堅持用兩條腿走路,即課程的技能訓練始終與理論知識互相滲透和重組。第一年為第一層次,在人文理論課程和診斷學指導下,學會問診、體格檢查、溝通能力、吸氧等單元技能操作能力。第二年為第二層次,在內外婦兒專業臨床課理論指導下,優化整合診斷學,分析重要的陰性和陽性體征及實驗室檢查,進一步完成護理、急救和保健等崗位技能,如褥瘡護理、骨折現場外固定、避孕套安置指導等。第三年實習為第三層次,學生在接觸患者完成技能操作中逐步培養良好的職業人性素質。三個層次互相呼應,前一層次是后一層次的基礎和鋪墊,后一層次是前一層次的結果和目標,不斷循序漸進地重復,呈螺旋上升。最后畢業考核時,通過臨床思維方式的訓練,可以靈活將理論知識運用于實際崗位中,實現與崗位的零距離(附圖:循序漸進螺旋上升式實施課程)。

(二)完成編寫并應用具有高職特色的綜合技能教材。

因為我國高職醫學從教學大綱到教材大都為本科院校的翻版[2],亟需新編基層醫生綜合技能教材。在進行實地調查、查閱文字和圖像文獻后,總結歸納出鄉村醫生所需技能和助理醫師技能[3]。以雙標準為綱,編寫了包括換藥術、注射術、吸痰術、導尿術、心肺復蘇、四肢骨折現場急救外固定技術、會陰擦洗、嬰兒沐浴、褥瘡護理等近三十項操作,規范了每項實踐技能操作流程,制定每項操作參考標準,完成了符合鄉村醫生崗位與助理醫師考核接軌的,體現高職教育特色的《基層醫生技能操作指南》技能型教材編寫。

三、在教學中滲透理念,通過靈活多樣的教學手段,提高學生學習效果

(一)采用靈活多樣的教學方法。

課堂教學是課程實施的具體環節,教學中充分利用學校現有的實訓條件,借助模擬和仿真設備,如通過心電監護儀以動態形式展現各種心律失常、血壓等變化,使學生運用臨床思維判斷病情;又如請糖尿病患者進入課堂,不但進行了血糖測定的操作,在進行健康教育中也訓練了醫患溝通能力;通過教師參與式、體驗式、交互式、模擬式等教學方法的應用,學生共同參與角色扮演、情境設計、案例教學、真實病人體驗,在豐富的紙質、聲音、電子、網絡等多種媒體構成的立體式教學載體下,提高了教學效果。

(二)自覺將單元操作能力演練成富有靈性的職業能力。

課程實施中重視學生早期接觸社會,感受工作崗位,培養職業榮譽感[4]。如有的放矢組織學生送醫下鄉,使用心電圖機、血壓計、血糖儀等設備為郊區農民服務,激發了學習的自動性和積極性,提高解決實際問題的技能,逐漸形成在進行技能操作時靈活運用理論知識習慣,自覺運用臨床思維能力將單元的技能操作復合成富有靈性的職業能力。

(三)形成高職醫學專業技能考核特色。

考核方式以能力為本位[5],強調技能考核的重要性,明確指出除了每個操作都必須通過考核外,進入臨床實習前,必須通過技能考核,畢業前除理論考核外再次進行綜合技能考核。畢業技能考分二大部分:偏重于助理醫師的床邊考和偏向于崗位技能的以工作場景為背景的技能操作考,床邊考分為問診、體格檢查和病史書寫,技能操作考給予一個工作場景或案例進行操作考試。我們對兩屆畢業生的技能考試進行了分析,通過本課程學習的畢業生其問診和技能考的分數分別為8.27±0.86(10分制)和84.62±7.84明顯提高于上一屆學生的7.64±1.07和78.51±9.93,有統計學意義,而體格檢查和病史書寫無統計學意義,說明開發和實踐綜合技能課程在培養人性溝通和思維能力方面的努力獲得了初步的成功。

四、課程實施中難點及想法

通過課程的開發和實踐,我們在基層醫生培養培養模式上做了初步嘗試,體會到教師的培訓是個難點。因為課程包括診療、護理、急救和保健等多方面技能,教師培訓面較廣,不僅要培訓校內老師也要培訓臨床帶教老師。另外,有些項目需要實訓模擬人等教學設備,對學校和附屬醫院的硬件和軟件設施的要求都比較高,需要花更多的精力和財力才能實現。基層醫生培養尚需積累經驗,我們只是在探索適合鄉村醫生的教學模式做了一些努力,期待通過學習國內外院校的相關經驗,對課程進行不斷改進,共同構建具有基層醫生培養特色的高職課程體系。

[1]張祖鷹,石艷紅.高職院校專業群建設中課程開發的研究與實踐[J].教育管理,2009(2):151-152.

[2]劉 紅.從國外職業教育看我國醫學職業教育的改革方向[J].雅安職業技術學院學報,2008,22(1):1-5.

[3]胡小萍,馬 玲,陳冬英.從醫師資格實踐技能考試對醫學教育的再思考[J].臨床醫學工程,2011(11):1813-1814.

[4]王庭槐,王淑珍,周慧明,等.構建綜合性大學“243”型課程體系與醫學創新人才培養模式的實踐與思考[J].中華醫學教育雜志,2008,28(5):5-7.

[5]袁 翠.借簽國外職業教育模式構建高職特色技能考核體系[J].中國高教研究,2009(6):60-62.