應用淚小管切開淚道植管術治療下淚小管阻塞的效果觀察及手術策略

舒 平，李 麗

(四川省巴中市中心醫院眼科，四川 巴中 636000)

淚道阻塞是眼科常見疾病，由于長期流淚影響患者生活，患者往往要求予以手術治療。治療淚小管阻塞的方法不多，淚道激光是目前比較有效的方法，但是其治療效果欠滿意。我院2008年以來行淚小管切開加淚道植管術取得比較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月103例下淚小管阻塞的患者，男23例23眼，女80例80眼，年齡25～67歲［(46.46±0.41)歲］。淚道激光術后失敗9眼納入A組，其余按隨機數字表法分為A、B組。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 手術均在門診完成，術前沖洗淚道顯示下淚小管阻塞。A組在手術顯微鏡下完成手術，用1%利多卡因行下眼瞼浸潤麻醉，于下淚小點插入淚道探針，到下淚小管阻塞處停止進入，在探針的引導下，順著下淚小管方向，切開淚小管結膜面，切到阻塞部位并通過阻塞部位，見到阻塞部位后正常的淚小管黏膜，在淚小管結膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的“△”淚道結膜組織，形成新的下淚小點，淚道植入麻醉硅膠管于淚道通過鼻腔環型固定。B組用國產帶導光纖維和Nd:YAG激光淚道治療機，重復頻率20～30 Hz，200～300 mJ能量擊射，通暢后植入麻醉硅膠管于淚道通過鼻腔環型固定。兩組如有鼻淚管阻塞者加行淚囊鼻腔吻合術。術后處理:局部滴用妥布霉素滴眼液3月，口服抗生素1周，門診隨訪4～6月，3月拆除淚道植管。

1.3 評價標準 根據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［1］:治愈:淚道沖洗通暢或基本通暢，癥狀改善;未愈:淚道沖洗不通暢，癥狀無改善。

2 結果

A組治愈 51眼(98.07%)，無效 1眼(1.93%);B組治愈36眼(70.58%)，無效15眼(29.42%)，兩組治愈率比較，差異有統計學意義(χ2=11.23，P ＜ 0.005)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

淚小管阻塞是常見的多發性眼病，以農村患者居多，主要癥狀是流淚，在刮風或寒冷氣候中癥狀加重。淚小管阻塞可發生于各個年齡段，以中老年人多見，女性較男性更易受累。主要病因多為各種淚小管炎、結膜炎、角膜炎等引起炎癥反應，波及淚小管，逐漸狹窄直至阻塞。淚小管阻塞，治療的方法不多，最常見的淚道激光、淚道內窺鏡等都是有效的方法［2～10］，但是它保留了病變淚小管，有一定的復發率。淚小管切開常應用于淚小管炎［11，12］，我院采取淚小管切開淚道植管術于淚道激光成型淚道植管對比研究、分析，希望找到更有療效的手術方法。

激光淚道成形是利用脈沖YAG激光與組織作用的瞬間高溫，在淚道內通過氣化作用，將瘢痕、息肉等阻塞物清除。在本對比研究中，B組無效15眼(29.42%)，原因有:淚道阻塞部位太長，拔除硅膠管后上皮未及時張入，再次形成疤痕修復，再次阻塞;由于淚道激光手術時憑感覺，并非直視，帶有一定盲目性，可能形成假道或者阻塞部位不是激光切開的;在A組中，在顯微鏡下手術，在淚道探針的引導下，順下淚小管方向，切到并通過過阻塞部位，看到正常的淚小管黏膜時停止切開淚小管，在結膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的△淚小管組織，形成新的下淚小點，植入硅膠管后待3月后拆除，由于邁過了阻塞部位，不形成疤痕，由于直視下手術，所以成功率高。

關于手術方式的選擇，經過我們的對比研究，雖然淚小管切開術比淚道激光成型術手術成功率高，但是個人認為，在條件比較好的醫院有淚道激光的，可以先行淚道激光術，特別是淚小管阻塞長度比較短或阻塞僅為一層膜時，行淚道激光成型術+淚道植管術是非常有效的;在醫院條件比較差或沒有淚道激光，對于淚道阻塞長度比較長、淚小管疤痕、淚道激光術后復發者，選擇淚小管切開淚道植管是比較明智的選擇，這種患者做淚道激光或再次淚道激光，常因激光制造的新通道因上皮張入困難或再次行成疤痕條索而手術失敗。淚小管阻塞合并有慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞時，選擇淚小管切開+淚囊鼻腔吻合術+淚道植管術，因為慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞時，淚小管因為長期炎癥破壞內皮，如果行淚道激光往往會復發。淚道激光關鍵在于對淚道結構非常熟悉，手術手法技巧，淚小管切開是在顯微鏡直視下，相對要求低一些。要求切開淚小管時，在結膜膜面切開，切過阻塞部位后，在結膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的△淚小管組織，形成新的淚小點，植入腰麻硅膠管，防止新建的淚小點閉鎖，切開淚小管在結膜面，外表看不到手術切口;新形成△的淚小點在淚湖里，有利于排出淚液。對于術后淚道支撐物，選擇麻醉硅膠管有很多的報道［2～10］，因為麻醉硅膠管富有彈性，支撐成型的淚小管及淚小點，有利于創面上皮張入修復，避免成型的淚小管和淚小點閉鎖再次阻塞。

淚小管切開+淚道植管術是治療淚小管阻塞有效的方法之一，成功率高，復發率底，但是該手術要切開一定長度的淚小管，具有破壞淚小管的不利因素，適用于淚道阻塞長度比較長、淚小管疤痕、淚道激光術后復發者和淚小管阻塞合并有慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞者，其余的可以選擇淚道激光淚小管成型。

［1］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據與治療好轉標準［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，1998:556

［2］ 李冀，段志娟，杜旭果，等.淚小管阻塞四種治療方法臨床效果分析［J］.眼外傷職業眼病雜志，2009，31(11):873-876.

［3］ 匡大立，尹忠貴，劉常明，等.KTP激光聯合聚維酮碘灌洗治療淚小管炎［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33(8):620-621

［4］ 馮先余，陶黎明.Nd:YAG激光聯合置管術治療陳舊性淚小管斷裂［J］.眼外傷職業眼病雜志，2008，30(3):223-225.

［5］ 張婧，孫廣莉，朱豫，等.引線型硅膠管植入聯合激光與否治療淚小管阻塞的療效比較［J］.國際眼科志，2011，11(3):500-501.

［6］ 彭建軍，桂玉敏，丁潔，等.淚道激光聯合U型管置管治療淚道阻塞［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34(2):134-137.

［7］ 高鷹，潘英姿，李梅，等.脈沖Nd:YAG激光聯合置管術治療淚道阻塞性疾病療效分析［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(11):1179-1182.

［8］ 蔡軍，張曉俊，柯秀峰，等.淚囊鼻腔吻合聯合淚道內窺鏡下淚小管置管治療淚囊囊腫［J］.眼外傷職業眼病雜志，2010，32(12):898-900.

［9］ 黃渝侃，王智，陳瑋，等.淚道內鏡下治療淚道阻塞性疾病的初步觀察［J］.中華眼科雜志，2009，45(6):498-502.

［10］ 婁斌，袁鸝，柯秀峰，等.淚小管置管聯合淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎103 例［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(9):969-971.

［11］ 葉琳，張敬先，鄧宏偉，等.淚小管切開聯合淚道逆行置管術治療淚小管炎伴慢性淚囊炎［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(12):1299-1301.

［12］ 葉琳，張敬先，鄧宏偉，等.淚小管切開聯合淚道逆行置管術治療淚小管炎［J］.國際眼科雜志，2011，11(10):1844-1846.