自發性食管破裂40例治療效果觀察

謝家勇，甘崇志，叢 偉，曾富春，舒 駿，陳 凡，王雪海，劉勝中

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心胸外科，四川 成都 610072)

自發性食管破裂即Boerhaave綜合征，指健康人突然發生非外傷性的食管壁全層破裂，其發生率僅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但病死率高達20%～30%［1］，我院2000年1月至2012年12月收治40例自發性食管破裂患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例均為我院心胸外科收治的自發性食管破裂患者，根據治療方法不同分為手術組21例和支架組19例，兩組一般情況見表1。

1.2 方法 40例患者確診后均行急診胸腔閉式引流、禁食、留置胃腸減壓、吸氧、補充血容量、糾正水電解質酸堿平衡等治療。手術組18例術中探查發現食管中下段破口相對較小，感染不嚴重，組織水腫較輕，采取一期食管縫合修補;另3例術中發現破口組織廣泛壞死，無法修補，行破口切除、食管胃頸部吻合術，同時控制胸腔感染，胸腔擴清，有效引流，清除感染組織，用生理鹽水、甲硝唑、碘伏沖洗胸腔，肺表面有纖維板的清除纖維板，使肺復張，置三根胸引管(一根胸引管備術后胸腔沖洗，分別在縱隔、胸腔各置一根胸引管)，術后每日用生理鹽水、甲硝唑沖洗胸腔兩次，保證各胸腔引流管通暢，選擇聯合抗生素，反復多次送胸引液培養﹢藥敏。本組21例均行鼻腸管或空腸造瘺，加強混合性腸內外營養，補充血白蛋白。必要時輸血、血漿等。支架組19例在胃鏡下選用南京微創公司生產可回收全覆膜鎳鈦合金記憶食管內支架，直徑20～22 mm，長度100～120 mm。用2%利多卡因5 ml常規口咽部表面麻醉，在導絲引導下置入6F導管達胃內，經導管置入支撐導絲，沒支撐導絲置入選定的支架，以支架上端定位(破口上端20～30 mm)。定位準確后緩慢釋放支架，將回收線經鼻孔固定于耳廓，同時置入胃管及鼻腸管，術后禁食，胃腸減壓，保持各胸腔引流管通暢，同時加強腸內外混合營養，補充血白蛋白，選擇聯合有效抗生素，術后口服碘油食管造影無瘺口后逐漸進食，留置覆膜金屬支架時間約1～3月。

表1 兩組一般情況比較

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 11.0軟件進行處理，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組食管破裂至救治時間與死亡情況見表2，食管自發性破裂至救治時間12 h以內病死率明顯低于12 h以上(χ2=6.22，P ＜0.05)，手術組病死率明顯高于支架組，差異有統計學意義(χ2=6.54，P＜0.05)。

表2 兩組食管破裂至救治時間與死亡情況 (n)

3 討論

3.1 發病原因和發病機制 自發性食管破裂有90%以上是由于劇烈嘔吐時腹壓突然升高而引起。正常食管內靜壓一致，低于大氣壓5～10 cmH2O。腹內壓高于大氣壓5～10 cmH2O。因此胸腔之間有10～20 cmH2O生理性壓差。食管下括約肌(lover esophageal sphincter，LES)，保持關閉狀態，不僅防止胃內容反流而且調節維持胸腔壓力平衡。當嘔吐使腹內壓增高，沖破LES阻力，可使食管胃壓力差加大數十，甚至上百倍，當食管內瞬時壓力驟升達5～10磅/cm2(1磅=0.45 kg)時可使正常食管發生破裂［2］。食管肌層上1/4段為橫紋肌纖維，以下逐漸移行為平滑肌，至下1/4段則完全為平滑肌。食管上、中段周圍毗鄰大血管，神經、脊柱、氣管、縱隔胸膜，而下段毗鄰器官少，胸膜與其相對游離，所以食管自發性破裂部位多在食管中下段［3］。本組40例食管自發破裂均發生在中下段。

3.2 提高診斷率 Mackle 1950年提出食管自發性破裂綜合三聯癥，即嘔吐、胸痛和皮下氣腫［4］。但有許多患者并沒有典型的Mackle三聯癥，臨床上常被誤診為急腹癥、胰腺炎和心肌梗死，文獻報告誤診率可達75%以上［5］。本組3例被誤診為急腹癥待確診后轉入我科。我們認為以下幾點可提高診斷率:①提高對自發性食管破裂的認識。②對酒后或暴飲暴食后劇烈嘔吐者均應想到有自發性是管破裂的可能性并作相關檢查。③所有急腹癥常規做胸部X射線檢查，了解有無液氣胸、縱隔液或氣影。④所有可疑患者作胸部CT，口服泛影葡胺造影，可見造影劑外漏即可確診，并能了解破口大小、部位。

3.3 早期手術治療 1947年Barret成功完成第一例食道自發性破裂修補術，病死率由100%降至50%。文獻報道，破裂時間與病死率存在明顯負相關關系，特別強調破裂時間在12 h內治療效果最好［6］。術前準備包括:禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流、糾正水電解質紊亂、補充血容量、合血等。手術治療的目的一是封閉破口，因為食管破裂后大量唾液和胃內容經破口漏入縱隔甚至胸腔會導致嚴重感染和呼吸衰竭，是導致死亡的主要原因。封閉破口的手術方法:①破口修補:術式操作簡單、時間短、創傷小等優點，對發病時間短，術中食管感染輕，組織水腫輕的均應爭取修補破口，本組早期手術21例中有18例采用破口修補。②破口切除:該術式可以切除破口，但在胸腔嚴重感染的情況下進行廣泛縱隔解剖，有導致感染范圍擴大之虞。手術并發癥高，痊愈后患者存在明顯的胃食管反流癥狀。生活質量差且影響終身。因此只使用于食管發生廣泛壞死不能修補的病例。本組早期21例手術中有3例采用此術式。二是控制感染:清除感染組織，用生理鹽水、滅滴靈、碘伏沖洗胸腔，肺表面有纖維板的清除纖維板，使肺復張，置多根胸腔引流管，保證有效的引流。

3.4 覆膜金屬支架的選擇 食管自發性破裂外科手術方法多，但病死率高，隨著食管支架的廣泛應用，采用支架治療食管自發性破裂的國內外報告逐漸出現［7～10］。我院于2007年以后開始逐漸在胃鏡下選用南京微創公司產可回收全覆膜鎳肽合金記憶食管內覆膜支架封堵破口，胃鏡檢查破口部位、大小，根據破口大小選定支架。支架一定要完全封堵破口。確保支架固定位置不變，食管碘油造影確定無瘺口后才能經口進食。支架植入術后多數患者體溫正常、肺復張良好、胸腔內液氣胸消失。對少數體溫升高、肺復張差、胸腔內有液氣胸，說明胸腔引流效果差，需加行胸腔擴清術使肺復張。本組19例采用支架置入者，17例治愈，2例死亡，病死率與手術組比較，差異有統計學意義，說明覆膜金屬支架治療食管自發性破裂效果更確切可靠。

3.5 綜合治療措施 早期手術組和后期覆膜金屬支架組均需充分有效的胸腔閉式引流，保證術后肺復張，選擇聯合有效的抗生素，腸內外混合營養支持等綜合措施，以保證患者能渡過嚴重感染期。

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