無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

陳 逶

(成都市第五人民醫院呼吸內科，四川 成都 611130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常見病及多發病，晚期多并發呼吸衰竭。無創呼吸機具有無需插管，避免了鎮靜劑的使用，保持患者正常的生理性咳嗽和正常的吞咽和飲食等優點，在COPD合并呼吸衰竭中的應用優勢已經得到了認同，本院從2006年起使用無創呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了很好的療效，使大部分患者避免了氣管插管，救治成功率高，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006～2010年住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者164例，男96例，年齡(64±10.4)歲，女68例，年齡(61.0±11.4)歲，病程5～20年，均符合我國2007年COPD指南的診斷標準［1］:吸入支氣管舒張劑沙丁胺醇200～400 μg后FEV1/FVC＜70% 以及Ⅱ型呼吸衰竭的血氣診斷標準:靜息狀態、呼吸空氣狀態下動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg。排除不符合無創呼吸機治療適應證的患者:①心跳，呼吸驟停者;②血液動力學不穩定者(存在休克，嚴重的心律失常);③需要保護氣道者(如呼吸道分泌物多，嚴重嘔吐有窒息危險及消化道出血，近期上腹部手術);④嚴重腦病患者;⑤近期面部及上氣道手術，創傷或畸形;⑥上氣道阻塞;⑦患者拒絕使用。采用數字隨機分組法分為治療組86例和對照組78例，兩組患者性別、年齡、呼吸頻率、心率、血氣分析等指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均常規予吸氧、抗感染、平喘、祛痰、營養支持、糾正水電紊亂及呼吸興奮劑的使用等綜合治療。治療組在此基礎上同時加用BiPAP呼吸機面罩正壓通氣治療。呼吸機用BiPAP呼吸機，呼吸模式(S/T)，吸氣壓8～20 mmHg，呼氣壓4～12 mmHg，氧流量5～8 L/min，持續應用至病情好轉，并根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓、氧流量等，維持氧飽和度在90%以上，氧濃度＜35%，每日使用8 h以上，調整壓力從小開始，逐漸增加，最終使不同呼氣末正壓(PEEP)盡量達8～12 mmHg，氣道峰壓不超過30 mmHg。

1.3 觀察指標 分別在治療第1、2、4、10天觀察兩組患者治療前和治療后的 PaO2、PaCO2、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血pH。比較兩組住院時間、住院費用及出院后再次住院次數。療效以有效、無效進行評價。有效:神志轉清，呼吸困難改善，發紺消失，PaO2增高，PaCO2下降或已接近正常;無效:呼吸困難，呼吸頻率加快，心率加快，血壓下降，發紺、意識障礙無好轉，血氣分析指標無明顯改善，甚至病情進一步惡化。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行處理分析，計量資料以均數±標準差表示，多組計量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用Dunnett-t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效率比較 治療組有效78例，無效8例，有效率90.7%;對照組有效64例，無效14例，有效率82.1%。兩組有效率比較，差異有統計學意義(χ2=9.778，P ＜ 0.05)。

2.2 兩組治療前后各項指標比較 兩組患者治療第1、2、4、10 天，HR、RR、PaO2及 PaCO2與入院時比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，與對照組比較，治療組PaO2明顯上升，PaCO2明顯下降，HR及RR均下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組pH值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后各項指標比較

2.3 兩組住院天數、住院費用及再入院次數比較治療組住院天數明顯短于對照組，隨訪半年后再次入院次數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但總治療費用沒有明顯增多。見表2。

表2 兩組住院天數、住院費用及再入院次數比較

3 討論

COPD 患者急性加重期常因感染、營養不良、電解質紊亂等原因引起氣道阻塞、通氣功能不良、呼吸肌疲勞等，由于多發的病灶性肺不張，肺泡透明膜形成，引起通氣/血流比例失調和肺內動靜脈分流，肺泡換氣功能障礙而出現缺氧［2］。臨床上常規治療(控制性吸氧、抗感染、吸入支氣管擴張劑、呼吸興奮劑等)通常難以奏效，呼吸肌疲勞是呼吸衰竭的重要原因。無創通氣采用雙水平氣道正壓通氣，有助于氣體進入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，使痙攣的支氣管擴張，改善V/Q比例，從而有效改善低氧血癥及CO2潴留［3］。應用BiPAP無創呼吸機治療呼吸衰竭患者，吸氣時有一個較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量。呼氣時PEEP可對抗內源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內 CO2有效排出，從而達到提高 PaO2、降低PaCO2目的，有研究證明，外加PEEP的水平大約為85%PEEPi，可顯著減少肺泡與氣道開口間的壓力梯度，而不增加過度通氣［4，5］。與人工氣道不同，經鼻(面)罩通氣時，PEEP引發峰值壓力升高可導致鼻(面)罩漏氣和胃脹氣，因此PEEP大小應結合間歇性正壓換氣(IPPV)綜合考慮，以氣道峰壓不超過30 mmHg為原則，同時選用的面罩和鼻罩，應以有良好的密閉性和舒適性為原則。本組病例所用PEEP平均10 mmHg，而峰壓皆小于30 mmHg，故通氣壓力是有效和安全的。無創通氣在COPD急性加重治療中的地位已經得到循證醫學的證實［6，7］，在缺氧性呼吸衰竭，社區獲得性肺炎，心源性肺水腫器官移植和免疫功能缺陷患者中的應用價值也得到了16個隨機對照試驗的結果的支持［8～10］。

總之，早期合理使用無創呼吸機可以取得良好的臨床治療效果，可明顯縮短治療時間，且使用方便，操作靈活，患者痛苦小，更容易為患者、家屬所接受，值得基層醫院推廣應用。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

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［5］ 林漢國.無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察［J］.右江醫學，2012，40(3):355-356.

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［7］ 楊陽，鄒俊，張靜.壓力調節容量控制通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭療效分析［J］.實用醫院臨床雜志，2007，4(1):36-37.

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