早期應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭療效觀察

邱 勤，李小惠，陳 紅

(1.四川省建筑醫院呼吸內科，四川 成都 610081;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年呼吸科，四川 成都 610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的可防可治的疾病［1］。COPD在全世界范圍內是一種發病率、死亡率較高的疾病，造成嚴重的經濟負擔和社會負擔，而且這種負擔在不斷增加［2］，已成為重要的公共衛生問題。無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治療 COPD合并呼吸衰竭，彌補了傳統治療的不足，早期應用治愈率高，死亡率低［3］。2010年4月至2012年6月四川省建筑醫院及四川省人民醫院應用NIPPV對172例COPD急性加重合并呼吸衰竭患者進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 COPD急性加重合并呼吸衰竭患者172例，其中男114例，女58例，年齡(72±13)歲。均符合COPD診治指南［1］診斷標準及下列條件:①神志清楚，有一定的咳痰能力;②血氣分析:pH＞7.25，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg;③血流動力學基本穩定，血壓在90/60 mmHg以上。排除標準:拒絕使用NIPPV;Glasgow評分＜8分;氣胸或縱隔氣腫;嚴重臟器功能不全;各種原因引起的休克;嚴重心率失常;嚴重消化系統疾病(包括上消化道出血、穿孔、梗阻、嚴重腹脹等);神經肌肉疾病及心功能不全。將入選患者按隨機數字表法分為觀察組88例和對照組84例。兩組患者年齡、性別、吸煙指數、受教育程度、病因及入院后初始評價的各項指標等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均按照指南［1］推薦的方法給予積極抗感染、控制氣道炎癥、擴張氣道、止咳、祛痰、糾正酸堿失衡及電解質紊亂等常規治療。對照組給予鼻導管持續低流量吸氧(2 L/min)。觀察組在常規藥物基礎上，使用BiPAP無創呼吸機(美國偉康公司Harmony S/T)輔助通氣。連接合適的鼻或口鼻面罩及單向排氣閥，面罩旁孔給氧，氧流量4～5 L/min。呼吸機參數設置如下:通氣模式S/T，吸氣相氣道正壓(IPAP)開始為10 cmH2O，逐漸增加至14～16 cmH2O，呼氣壓(EPAP)開始為4 cmH2O，逐漸增加至6～8 cmH2O，備用呼吸頻率RR 20次/min，吸氣時間30%～40%。通氣初期由有經驗的醫護人員在床旁嚴密觀察患者的病情變化、有無漏氣。通氣時間為第一天2～4小時，一天后根據患者病情、血氣情況(使用美國IL公司血氣分析儀)及患者對呼吸機的依從性逐漸增加通氣時間，每天可達4～8小時，依從性好的患者通氣時間可達20小時以上(增加夜間通氣時間)，無創通氣持續一周以上。

1.3 觀察指標 使用心電監護儀記錄心率(HR)、呼吸頻率(RR)。血氣分析儀(美國IL公司)測定pH、PaO2、PaCO2。觀察患者局部皮膚損傷、誤吸、腹脹等不良反應。記錄毎例患者使用NIPPV時間、IPAP和呼氣相氣道正壓(EPAP)。觀察時間為通氣后1天、3天。

1.4 療效評價［4］好轉:患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀、體征改善，心率減慢，血氣分析PaO2上升、SaO2＞90%、PaCO2下降＞16%、失代償性呼吸性酸中毒減輕 pH＞7.32［5］;病情惡化:低氧血癥難以糾正(充分氧療PAO2＜50mmHg)，治療中PaCO2進行性上升;無變化:患者主訴呼吸困難無明顯緩解，血氣分析pH值＜7.35、PaCO2下降少于10 mmHg。

1.5 統計學方法 所有數據均使用SPSS 12.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，多組計量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用Dunnett-t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標改善情況 兩組治療后各項指標均有改善(P＜0.05)，同期各項指標改善情況觀察組明顯優于觀察組(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組患者治療前后血氣、HR、RR情況

2.2 兩組好轉率、住院時間、病死率及1年內再次住院率比較 觀察組好轉率高于對照組(P＜0.05)，住院時間、1年內再次住院率均低于對照組(P＜0.05)，兩組病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療后好轉率、住院時間、病死率及1年內再次住院率比較

2.3 觀察組不良反應情況 7例患者有輕微腹脹，經適當降低吸氣壓力后緩解;4例患者上機初期出現依從性差，經調節呼吸機參數，在床旁與患者溝通后均配合治療;全部病例未出現氣壓傷、氣胸等與BiPAP呼吸機相關的嚴重并發癥。

3 討論

COPD是一種氣流受限性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重。氣道慢性炎癥反應最終導致氣道壁重構、氣腔狹窄阻塞，肺通氣與換氣功能障礙，引起低氧和二氧化碳潴留，嚴重時危及生命。因此，及時救治急性呼吸衰竭是治療的關鍵問題。Turgay［6］，Plant［7］等研究發現，NIPPV 能降低 COPD急性加重期呼吸衰竭患者的PaCO2，糾正低氧血癥、減輕呼吸困難等癥狀。

NIPPV在COPD呼吸衰竭中使用可使70%～80%甚至更多的患者免于氣管插管，降低住院費用，提高臨床搶救成功率，并且避免了人工氣道的相關并發癥，減少呼吸機相關肺炎的發生率，保留正常吞咽、進食、上氣道生理溫化、濕化、免疫等功能，從生理、心理上易于撤機［8，9］。相反，過分強調有創通氣，增加壓力與潮氣量，在氣道阻力大時將會使肺血管阻力增加，肺血流量減少，通氣/血流比例失調加重，導致呼吸機相關性肺炎。對于NIPPV后最初數小時內血氣無改善或惡化者，應積極尋找原因，如果仍然無效甚至出現昏迷者，應及時進行氣管插管、給予有創通氣治療，以免延誤搶救時機。

本研究提出早期使用無創通氣治療COPD急性加重期患者，觀察組入院后即刻應用NIPPV，配合較好，均有很好的耐受性。COPD急性加重期患者早期神志清楚，能主動咳嗽排痰，保證了通氣的有效性。早期應用無創通氣治療可以有效的降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，糾正缺氧及排出二氧化碳，使輔助呼吸肌運動減弱或消失，縮短住院時間，減少患者痛苦，減少發作次數。Hilbet等［10］觀察了42例行NIPPV的COPD急性加重期患者時也發現，NIPPV 45 min后，患者 RR、PaCO2明顯下降，pH、PaO2明顯升高。研究［11］證實:38例患者經治療后2 h動脈血氣pH、PaO2、PaCO2明顯改善(P＜0.05)。本研究觀察證實患者在通氣1 d后PaCO2、HR、RR及輔助呼吸肌評分均明顯下降，pH、PaO2升高，治療3 d的效果更明顯;而對照組在3 d后上述指標才明顯改善。這一結果顯示NIPPV對COPD急性加重期并呼吸衰竭具有良好的治療作用。因此，我們認為及早使用NIPPV治療是提高療效的重要因素之一。近年來，國內外學者也做了大量臨床研究證實早期應用無創通氣治療COPD急性加重期的確切療效，2007年中華醫學會重癥醫學分會發表的《慢性阻塞性肺疾急性加重患者機械通氣指南》中［12］也推薦了在COPD急性加重期早期應用NIPPV可獲得良好的療效。

應用無創通氣的上機時間目前尚無統一認識，綜合本研究結果，只要無使用NIPPV禁忌證，COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者入院后一旦確診，應盡早使用NIPPV治療。雖然有些教科書仍將肺大皰、休克、咯血及肺結核等列為其禁忌證，但我們在臨床應用中仍嘗試對2例COPD合并肺大皰患者列為治療對象，獲得成功。只要不是薄壁大皰或近期發生過氣胸者，無創通氣仍相對安全，需要強調通氣壓力控制尤為重要。因此我們認為COPD合并肺大皰是NIPPV的高危人群，而非禁忌。NIPPV技術在基層醫院應該得到更廣泛的開展。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南(2007 年修訂版)［S］.繼續醫學教育，2007，21(2):31-42.

［2］ GOLD Executive Committee.Glodal stratrgy fordiagnosis，management，and prevent of Chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)［EB/OL］.［2012-01-16］.http://www.goldcopd.com.

［3］ Roy B，Cordova FC，Travaline JM，et al.Full facemask for noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure［J］.J Am Osteopath Assoc，2007，107(4):148-156.

［4］ 王世杰，魏文紅.無創正壓通氣在心臟手術后急性呼吸衰竭中的應用［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2004，3(1):120-121.

［5］ 鈕善福.進一步拓寬面罩機械通氣的適應證［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2002，19(1):197-1987.

［6］ Turgay C，Murat S，Berrin C，et al.Comparison of noninvasive positivepressure ventilation with standard medical therapy in hypereapnia acuterespiratory failure［J］.Chest，1998，114(15):1636-1642.

［7］ Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early USe of noninvasive ventilation for a-cute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general re-spiratorywards:a muhicenter randomized controlled trial［J］.Lancet，2000，355:1931-1935.

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［11］ 趙紅旗，羅霄寒.無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2010，9(4):95-97.

［12］ 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾急性加重患者機械通氣指南(2007)［J］.中華急診醫學雜志，2007，16(3):350-357.