柴胡陷胸湯治療雜病體會

農朝雷

柴胡陷胸湯出自由俞根初遺著，經徐榮齋整理的《重訂通俗傷寒論》，由半夏、黃連、瓜萎、柴胡、黃芩、枳實、枯梗、生姜組成，觀其方，乃小柴胡湯去人參、大棗、炙甘草與小陷胸湯加枳實、桔梗而成，作為小柴胡湯與小陷胸湯合方的化裁，此方兼備二方之長，具有和解兼開降之效，能泄能開，能降能通，經化裁后，既有清熱祛濕、化痰消痞、寬胸開膈、和解少陽之功，更能活血祛瘀、通絡止痛，而又無苦寒傷正之弊。本方結構嚴謹，配伍恰當，只須略施加減，對符合本方病機的雜病都有良好突出的療效，現茲舉數例如下。

1 冠心病

黃某，女58歲，2008年10月18日初診。患者素有心悸氣促半年。近2月因情志不舒、勞累等致胸骨后脹痛，伴心悸，胸悶，氣短，胸脅痞滿，每次發作休息或含化硝酸甘油片而緩解，近半月胸痛發作次數頻繁，心煩不安，口苦咽干。心電圖:Ⅱ，Ⅲavf導聯ST段下降。舌質紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。證屬:痰熱內郁，心脈阻塞。治則:清熱化痰，寬胸散結，活血通絡。藥用柴胡陷胸湯合丹參飲加減。半夏15 g，黃連 10 g，瓜簍9 g 柴胡15 g，黃芩10 g，枳實 10 g，丹參15 g，木香6 g.砂仁6 g。服藥8劑后，胸痛消失，心煩、心悸，胸悶明顯減輕，苔黃膩稍減。繼服15劑，諸癥除。

按:本案辨證，緊扣胸痛、胸悶、心悸、苔黃、舌紅、脈弦。乃痰熱內蘊之征，病根情志不舒，肝郁氣滯，氣郁化熱，脾虛濕聚成痰，痰熱結于胸中，氣滯血阻，阻塞心脈，用柴胡陷胸湯散郁結、除痰熱、通氣機，佐以丹參飲活血化瘀、通絡止痛，使痰熱消散，消除瘀血，心脈通暢，諸證悉除。

2 胃食管反流性病

李某，男，46歲，2009年6月19日初診。近5月來胃脘脹痛間斷發作，暖氣反酸，經上消化道造影診斷為胃食管反流病。服奧美拉唑等藥胃痛可緩解，勞累或進食辛辣則復發。近1周來陣發性胃脘灼痛拒按，放射至背部，胸悶心煩，惡心反酸，大便4 d未解，舌紅、苔黃厚，脈滑。證屬濕熱阻滯中焦，胃失和降，腑氣不通。治宜清熱通腑，理氣和胃。方以柴胡陷胸湯加味。處方:柴胡、黃連、黃芩、枳實、旋覆花、木香、白豆蔻各6 g，瓜簍12 g，半夏、大黃(后下)、厚樸各10 g，生姜為引。每天1劑，水煎服。6月22日二診:藥后每天瀉下2～3次，肛門灼熱，胃痛大減，時有噯氣，苔色微黃，脈緩。腑氣得通，原方去大黃，加鍛瓦楞子15 g，海螵蛸9 g，白及10 g，代赭石15 g。又服18劑，諸癥消失，囑其注意勞逸，忌食辛辣。半年后隨訪，胃痛未發作。

按:胃氣沿食管上逆，導致胃食管反流，疼痛燒心反酸等癥。濕熱阻滯中焦，胃氣上逆、腑氣不通是本病的關鍵。治法辛開苦降，理氣清熱通腑，柴胡理氣寬胸以止痛，半夏入肺胃經，辛開化痰散結，黃芩、黃連苦寒清降上逆之胃熱，大黃、厚樸、枳實、清熱通腑，海螵蛸、白及收斂止酸、消腫生肌;旋覆花、代赭石降逆氣、開結氣，諸藥配合，濕熱瀉下，腑氣通暢，病得清除。

3 急性胰腺炎

覃某，女，80歲。2010年2月17日初診。主訴:上腹脹痛，伴嘔吐2 d。有束帶感，患者于2月16日夜間8時，不明原因突發上腹痛惡心嘔吐，遂由家人送往某醫院急診。經化驗、B超、CT等項檢查，診為急性胰腺炎合并膽石癥，膽道感染及膽管梗阻，留診觀察，經予抗生素及抑肽酶等治療，療效不佳，遂來本院求診治。現癥:上腹脹痛，劇則難忍，發熱伴口干口苦，惡心嘔吐，腹脹便閉，大便3 d未解，時或心煩躁擾、舌質紅絳、苔黃厚而焦燥，脈弦細而數。體格檢查:T 38.9℃，P 105次/min，BP 100/68 mm Hg。上腹部壓痛明顯，莫菲氏征(+)。膽囊區局限性肌緊張及反跳痛(+)。實驗室檢查:血常規WBC 18.4×109/L，N0.91;血淀粉酶960U，尿淀粉酶1600U。B超示:膽囊腫大，膽總管擴張，頸部強光團，直徑0.9 cm，胰腺腫大，胰管擴張。診斷:1.脅痛2.結胸;辨證:氣陰兩虛，毒熱熾盛。治療:禁食、胃腸減壓，抑制胰酶分泌抗酶，液體支持等;柴胡陷胸湯加味2劑，柴胡、黃連、黃芩、枳實、旋覆花各15 g，半夏、大黃(后下)、厚樸、檳榔、芒硝各10 g水煎，囑少量多次頻服，當晚服完2劑;至18日9a．m．共瀉下5次，腹痛大減，惡心嘔吐停止，體溫正常。2月19日9a．m．，又予前方去半夏，減檳榔、大黃、芒硝量，3劑，水煎服，1劑/d。2月25日9a．m．復診諸癥悉清，血淀粉酶169U，遂出院帶藥鞏固治療。半年后隨訪，體健如常。

按:“脅痛”“結胸”屬少陽陽明，本例病機為痰食阻滯，濕熱蘊結、毒熱熾盛，按“六腑以通為用”“痛則不通，通則不痛”的理論，加味柴胡陷胸湯，以疏利少陽郁滯，通下陽明腑實。臨床上痰食重可加萊菔子、牽牛子以助瓜蔞、半夏化痰消滯;痛甚加木香、川楝、元胡理氣止痛;加檳榔、下氣推蕩助大黃、芒硝急下腑實;熱毒甚更重用金銀花、公英助芩連清熱解毒。