微型骨錨聯合掌長肌腱腱片移植治療陳舊性錘狀指畸形

姚俊娜 杜志軍 趙祚塨

錘狀指畸形的治療方法很多，采用掌長肌腱腱片移植治療慢性錘狀指畸形療效良好[1-2]，但合并止點撕脫及殘留止點不足3 mm的患指，其止點功能重建、患指功能和外形需進一步改善。我院從2009年3月至2012年4月，采用微型骨錨釘聯合掌長肌腱腱片移植，修復陳舊性錘狀指畸形，治療效果滿意。

1 臨床資料

本組共16例。男10例，女6例。年齡18～65歲。受傷距手術時間4～36周，分別為食指2例，中指4例，環指6例，小指4例。其中9例在接受保守治療6周無效后，選擇手術治療。術前查體掌長肌腱均無缺如。

2 治療方法

2.1 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉、止血帶控制下進行。以傷指背側遠側指間關節為中心，作“ㄣ”形切口，保護甲根，避免損傷，全層掀起皮瓣，避免皮緣壞死；保護關節囊，暴露伸指肌腱斷端，切除伸指肌腱斷端間的疤痕組織，修整肌腱至正常腱性組織處，充分游離近段伸指肌腱；維持遠側指間關節背伸位，用一枚直徑0.8 mm的指針偏掌側縱貫固定，達中節指骨基底部。根據終腱缺損，腕橫紋處作橫行小切口，斷層切取長約4.0～5.0 cm，寬0.3～0.5 cm的掌長肌腱腱片備用，保留腱周組織，切取的掌長肌腱斷層面朝向背側以減少術后黏連。用手外專用骨鑿鑿除末節指骨基底部部分骨皮質，使之形成粗糙面，通過專用鉆頭在末節指骨基底部鉆孔約3 mm，再將錨釘牢固擰入，錨釘尾部攜帶的肌腱線與移植的掌長肌腱腱片遠端行“8”字縫合，同時與周邊骨膜及關節囊遠側緣縫合加固。重建止點后調整移植腱片的長度和張力，將腱片近端與終腱近斷端用4/0肌腱縫合線橫褥式縫合。

2.2 術后處理

術后支具固定患指于PIP屈曲、DIP伸指位，定時換藥，預防性應用抗生素。術后4周拔除指針，再維持支具固定2周后，去除支具固定，給予舒筋活絡中藥熏洗，指導患者行功能鍛煉。

3 結果

本組患者術后隨訪4～10個月，平均5.6個月。術后未出現傷口感染、皮緣壞死及異物反應。隨訪觀察未見錨釘松動脫落，術后遠側指間關節穩定性良好。采用Dargan功能評定法，對術后患指功能進行評價[3]，優：欠伸總MP+PIP+DIP為0°，手指屈曲時指尖過掌橫紋；良：欠伸總MP+PIP+DIP≤15°，手指屈曲時指尖達掌橫紋；可：欠伸總MP+PIP+DIP為16°～45°，手指屈曲時指尖距掌橫紋≤2 cm；差：欠伸總MP+PIP+DIP＞45°，手指屈曲時指尖距掌橫紋＞2 cm。本組患者術后評定結果：優12例，良2例，可1例，差 1例（圖 1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 陳舊性錘狀指畸形的處理方法

對于新鮮伸指肌腱Ⅰ區斷裂，附著點有部分肌腱斷端殘留（一般不少于2 mm）的錘狀指，行克氏針內固定肌腱端端縫合術，多可獲得較滿意的療效[4]；對于陳舊性肌腱斷裂，肌腱止點處不足3 mm，無法保持張力直接縫合，或肌腱斷端撕脫較重，肌腱斷端瘢痕黏連、擠壓和/或挫滅傷，致肌腱缺損較多的，往往需行腱片游離移植修復，并重建止點。

傳統錘狀指畸形重建肌腱止點的方法很多，如克氏針橫行鉆孔法重建止點、直接腱皮縫合法修復、鋼絲抽出法重建止點，但這些方法各有優缺點。克氏針鉆孔重建止點法，由于鉆孔對縫線存在橫向切割力，容易產生縫線斷裂的風險；腱皮縫合法作為修復中老年患者錘狀指畸形的首選術式，其缺點是縫合張力低，易發生再次斷裂，術后肌腱與關節囊及皮下軟組織容易黏連，導致遠側指間關節活動障礙；鋼絲抽出重建止點法是修復錘狀指的常用術式，但其操作相對復雜，部分病例可引起皮膚壓瘡，導致感染，而且鋼絲抽出時可能會造成伸肌腱的再次損傷。

4.2 錨釘固定的優缺點

對于腱性組織止點區損傷，腱性組織強度的早期修復及永久性獲得是治療的關鍵[5-7]。我們應用微型骨錨聯合掌長肌腱腱片移植治療陳舊性錘狀指畸形療效滿意。微型骨錨能夠提供肌腱與骨的附著，對損傷肌腱的重建符合生物力學的要求，不僅解決了克氏針法腱骨結合不穩的缺點，而且解決了鋼絲法操作復雜，且術后并發癥多的缺點。主要有以下優點：①兼顧肌腱止點重建的作用，操作簡單，快捷；②固定牢固可靠，為早期功能鍛煉提供可能，減少了肌腱黏連及關節僵直發生的可能；③錨釘為鈦質，不需二次手術取出，減少了對肌腱再次損傷的可能。

手術費用較高是微型錨釘固定的主要缺點，對于影響錨釘固定的ⅢB及ⅢC型錘狀指畸形，亦不適宜選擇此方法，需嚴格掌握手術適應證。

4.3 錨釘固定需注意的問題

①錨釘是微型內植物，要求有良好的皮膚覆蓋；②術中最好在C臂形X線機的監測下植入錨釘，錨釘的方向應平行于正常關節間隙，并確保植入所鉆骨孔底部；③根據指背腱膜解剖學的研究，終腱是由中央腱束的兩側外側束延伸成外側腱，在中節指骨背面向中間靠攏、融合并抵止于末節指骨基底部背側[8]，單純維持遠側指間關節于過伸位或單純維持近側指間關節于屈曲位均不能緩解終腱的張力。因此，我們術中指針固定遠側指間關節于過伸位，并用支具固定近側指間關節于屈曲位，術后4周拔除指針，充分保證了肌腱修復后肌腱斷端吻合處張力處于最低水平，利于肌腱的愈合，并減少了穿針對近側指間關節的干擾；④兒童患者因其骨骺尚未閉合，鉆孔后是否會影響干骺端，尚需進一步證實；⑤重視術后外固定的選擇和加強康復治療對陳舊性錘狀指畸形的矯正有重要意義[9]。

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