帶蒂組合皮瓣修復足踝部嚴重組織缺損

錢德儉 郭相凱 劉玉男 劉偉 竇連大 趙剛

足踝部嚴重創傷，按Gustilo分型可分為Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc型，可伴有多發骨折、脫位和血管、神經損傷，以及軟組織缺損，甚至是超大面積的軟組織缺損，治療非常棘手。游離皮瓣供區多、種類多，能滿足多種修復需求，一直是修復小腿遠端和足深度創面的首選[1]。但游離皮瓣并發癥較多，手術時間長，當小腿也有較嚴重的軟組織損傷或小腿主干血管損傷時，游離移植失敗風險明顯加大。2000年2月至2012年5月，我們采用組合皮瓣一期急診修復小腿及足部皮膚軟組織缺損13例，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例，男10例，女3例，年齡20～40歲。致傷原因：車禍傷9例，擠壓傷3例，切割傷1例。受傷后1～6 h入院。損傷部位：踝部5例，足跟8例。缺損范圍：3 cm×4 cm～10 cm×11 cm。缺損類型：骨、肌腱外露8例，單純皮膚軟組織缺損5例，其中傷口嚴重污染4例，合并骨折3例。

1.2 手術方法

徹底清創，清除壞死組織。采用健側含腓動脈穿支的腓腸神經營養血管皮瓣加交腿皮瓣修復。

以腓腸神經的體表投影為軸線設計皮瓣及神經血管蒂，上界不超過小腿中上1/3，皮瓣旋轉點在外踝上5 cm。按皮瓣設計線于上界切開皮膚，在深筋膜淺層找出腓腸神經、腓腸淺動脈、伴行靜脈以及小隱靜脈等。在深筋膜深層由近心端向遠端掀起皮瓣，注意保護神經血管蒂。將帶蒂交腿皮瓣轉移到患肢，固定患肢和對側肢體，防止壓迫。

1.3 術后處理

術后常規給予VSD覆蓋引流，穩定患肢，注意不要壓迫皮瓣，防止皮瓣壞死。

2 結果

本組患者術后皮瓣成活12例，壞死1例。該例為老年男性患者，術后第5天更換VSD后，誤將引流管壓在皮瓣上，未能及時發現，受壓部位逐漸出現缺血壞死。成活的皮瓣切口均一期愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣形態、質地良好，功能恢復良好，患者滿意。

3 典型病例

例1，女，29歲，足踝部被水泥罐車碾壓致全踝關節、跖跗關節開放脫位毀形，踝上至前足皮膚軟組織缺損。脫位足踝骨去除關節軟骨融合固定，恢復足骨架；因脛前血管缺損范圍大無法修復，清創探查脛后血管恢復血循環。行同側腓腸神經營養血管皮瓣加對側大面積小腿筋膜皮瓣（交腿皮瓣）修復。術后皮瓣成活，術后4個月患者能站立。術后5個月后隨訪，患者足踝外形滿意，恢復行走功能（圖1）。

例2，機器絞傷左足致全足剝脫傷，因創面污染嚴重，先給予清創VSD覆蓋創面，20 d后游離植皮消滅創面，同側腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟聯合，對側小腿內后側筋膜皮瓣修復前足跖底，術后5周斷蒂，足跟與前足底外形修復基本滿意，術后8周隨訪，患者已能下地行走（圖2）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

對于足踝部嚴重創傷，伴多發骨折、血管神經損傷及大范圍軟組織缺損的患者，由于下肢血運受損，單純使用游離皮瓣不能保證皮瓣完全成活。帶蒂組合皮瓣治療這類創傷，能完全封閉創口，皮瓣成活率高，術后功能恢復良好。

組合皮瓣是多塊來自同一股前外側血管區域的局部皮瓣，是目前應用最為廣泛的一種皮瓣[2]。組合皮瓣由多塊不相連的獨立皮瓣構成，每塊皮瓣擁有獨立的血供，這些獨立的血供起源于同一較大的上級母血管。各獨立皮瓣在血供上是相互并聯的關系，一個皮瓣的成活與否不會影響其他皮瓣，臨床上為了同時滿足受區多種組織結構缺損修復的需要,常將組合皮瓣的各部分同時轉移[2-4]。

本組患者主要使用交腿皮瓣和腓動脈系統皮瓣。以小腿為供區的皮瓣血管常源于腓動脈、腘動脈、脛后動脈或穿支血管（肌間隔穿支、肌穿支和肌間隔皮下穿支3類）。小腿遠端的穿支是典型的肌間隔穿支和肌間隔皮下穿支，而近端的穿支以肌穿支為主。穿支血管穿入深筋膜行走于肌間隔和比目魚肌間。近幾年有報道使用穿支血管為基礎的腓腸動脈游離組合皮瓣修復前臂示指固有伸肌腱外露及小腿復合組織傷合并脛骨外露[5]；腓骨瓣聯合小腿外側皮瓣修復頜面缺損[6]；腓骨瓣聯合背闊肌皮瓣重建內踝[7]。

本組患者單獨使用腓動脈系統皮瓣不足以完全覆蓋足踝部創面。因此，我們結合對側腓動脈系統皮瓣構建了交腿皮瓣，完全覆蓋創面。使用交腿皮瓣有以下優點：①交腿皮瓣切取面積大、范圍廣，基本不受受區條件限制；②帶肌肉的皮瓣移植能修復深部軟組織缺損，是跟腱、骨質裸露或缺損的良好覆蓋物[8]；③皮瓣或肌皮瓣切取與移轉過程中，只要皮膚、筋膜、肌肉連為一體，皮瓣血運就不受影響，易于操作[9]；④皮瓣蒂部保留一定長度時，外固定方法能隨時調整，可減輕患者痛苦；⑤與吻合血管的游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣不受受區條件限制，且操作簡便、成功率高；⑥交腿皮瓣移植可增加受區營養，提高氧張力，增加免疫球蛋白和提高吞噬細胞的功能，而且抗生素在局部可達到有效濃度，促使創面一期愈合。

組織移植的原則是受區修復重建好，供區破壞損失小，近年來體現這個理念的顯微外科新進展就是穿支皮瓣。然而，無論是游離的還是帶蒂的單一的穿支皮瓣，其修復面積和范疇都是有限的。對于瀕臨截肢的廣泛的骨關節和軟組織缺損，還需要更為合適的修復技術和方法。游離皮瓣組合移植、橋式交叉組合皮瓣、廢棄肢體皮瓣等移植修復取得了不小的進步，但還是很難做到有效、方便、快捷、安全。采用帶蒂組合皮瓣修復足踝部嚴重創傷組織缺損，基本上不需要犧牲主干血管，利用小腿后內側帶蒂筋膜皮瓣不帶脛后血管（12例）與帶脛后血管（1例）基本看不出差異。從本質上看，小腿的筋膜皮瓣就是多個穿支血管、腓腸神經營養血管在筋膜層內其上、下行支相互串、并聯，并相互吻合成網狀，共同構建成大的帶蒂筋膜皮瓣的血液供應，充分利用各種筋膜皮瓣組合，使修復瀕臨截肢的足與踝嚴重創傷成為現實。本組中，失敗的1例為老年男性患者，術后第5天更換VSD后，將引流管壓在皮瓣上，未能及時發現，受壓部位逐漸出現缺血壞死，這也是筋膜穿支皮瓣脆弱的一面，要求操作者術中術后都要注意保護筋膜蒂內的穿支血管，盡量避免扭曲、折疊、受壓。

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