改良顳肌瓣糾正術后供區凹陷畸形的作用

李平棟 陳曉紅

隨著對皮瓣解剖及應用的深入研究，上頜骨術后大面積缺損的修復已成為現實[1]。顳肌瓣的血供恒定，血管蒂接近面中部，容易向中線轉位。顳肌瓣是上頜骨術后缺損一期修復比較理想的皮瓣之一。近年來，我科采用該皮瓣對上頜竇惡性腫瘤術后缺損進行一期重建，修復效果良好，但是術后供區顳部凹陷畸形。我們對該皮瓣進行了深入研究，發現該瓣的血供主要由頜內動脈的分支顳深動脈供血，自顳肌深面上行進入肌肉內，分為前后支，并與顳中動脈和顳淺動脈之間形成豐富的血管網，因此理論上可以將顳肌縱向分為前后兩部分[2-4]。

我們以顳肌瓣血供的解剖學為基礎，對該皮瓣進行了改良，將顳肌縱向劈開，前部分經顴弓下旋轉至上頜骨缺損區，進行缺損區修復重建，保留后部分填塞顳區缺損，用以改善顳肌切除后的凹陷缺損。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年至2012年間，15例上頜竇惡性腫瘤患者，男性 9例，女性 6例；年齡 32～67歲，平均 47歲；鱗癌11例，肉瘤2例，腺樣囊性癌2例；術前放療3例，余12例均行術后放療。

1.2 手術方法

所有患者均接受了上頜骨全切除術，顳肌瓣主要用來修復腭部缺損?？舯谌睋p應用鼻中隔或者顳淺筋膜顱骨外板重建術修復。

改良顳肌瓣手術頭皮切口同傳統顳肌瓣手術，同法分離整個顳肌至顴弓下，在翻轉顳肌前，測量硬腭缺損大小，根據大小設計前份顳肌的大小，然后用組織剪將顳肌縱行剖開，雙極電凝止血，分離至顴弓水平，注意勿損傷顳深血管主干。將前份顳肌經顴弓下翻轉至上頜骨缺損術腔，由于只是大部分顳肌，顴弓下翻轉比傳統整顳肌翻轉容易，耗時短。同法將顳肌筋膜面修復硬腭缺損。后份顳肌填充于顳窩前下份，關閉術腔，改善顳區的凹陷外形（圖1）。

2 結果

本組15例患者均采用改良顳肌瓣手術，與傳統顳肌瓣手術相比，并不增加手術操作時間及出血量。所有患者術后隨訪12～54個月，均未發生顳肌瓣壞死。術后4～6周顳肌瓣上皮化，功能重建良好，術后供區均未發生凹陷畸形，患者接受度高（圖1）。

圖1 術后供區的比較Fig.1 The comparison of donor sites after operation

3 討論

Golovine[5]首次報道了顳肌瓣修復眼眶缺損，Bakamjian等[6]也報道了顳肌瓣在眶與頜骨缺損修復方面的應用。由于顳肌瓣血供恒定，蒂部臨近面中部，容易向面中線翻轉，操作簡單，創傷小，近年來越來越多地被應用于頜面術后缺損的一期修復。

上頜竇惡性腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，多數為鱗癌，目前的治療仍以手術為主。上頜骨切除術后缺損的重建，應用游離皮瓣及局部皮瓣都是可行的。但是，游離皮瓣技術要求高，存在皮瓣壞死風險，患者創傷大。而顳肌瓣創傷小，術后恢復快，重建效果好。唯一的缺點是供區顳肌切除術后會遺留凹陷畸形[7-8]。既往有報道應用軟、硬組織以及外源性材料等各種方法修復顳部凹陷，但常有并發癥發生。用甲基丙烯酸甲酯植入體修復尚未發現并發癥；而熱凝丙烯酸樹脂植入體雖然能夠按顳部形態預先制作，可一旦有外形不吻合處，極易導致死腔形成[9]。

隨著顳肌瓣應用增多，對其解剖的認識不斷加深。通過對顳肌血供的解剖學分析，我們發現顳肌的供血在冠狀位上可分為前后部分，前份由顳深動脈前支供血，后份由顳深動脈后支供血，使縱行劈開顳肌成為了可能[10-11]。顳肌劈開后，前份旋轉至上頜骨缺損區進行修復重建，后份對顳區凹陷進行部分填充。與傳統顳肌瓣比較，術后顳區凹陷畸形改善明顯，患者滿意度高。

綜上所述，改良顳肌瓣對上頜骨術后缺損的修復不僅能達到傳統顳肌瓣的效果，并解決了術后供區凹陷畸形，不影響顳肌瓣的血供，不增加手術時間及操作的復雜性，改善了外形效果。

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