心率變異預測急性心肌梗死患者預后的臨床分析

羅 新

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都 610110)

心率變異(heart rate variability，HRV)是指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是逐次心跳間期之間的微小差異，即竇性心律不齊的程度，為反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標。目前認為發(fā)生心率不規(guī)則性變化的主要原因是心臟節(jié)律同時受心臟交感和心臟迷走神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)并相互制約的。自主神經(jīng)功能一旦失去平衡，將導致心律改變和心血管系統(tǒng)的功能紊亂，產(chǎn)生各種臨床病癥。心肌梗死發(fā)生后，因其直接損傷神經(jīng)纖維和造成心肌壞死刺激感覺神經(jīng)末梢引起交感神經(jīng)張力提高，心臟交感神經(jīng)抑制感受器受累，應激反應及有關血管調(diào)節(jié)中樞參與的反射活動引起交感腎上腺活動增強，導致迷走神經(jīng)興奮性降低。大量研究顯示，HRV是唯一能夠定量反映自主神經(jīng)的活動性及其調(diào)節(jié)功能的檢測方法，它具有無創(chuàng)性，可重復性，方法簡單，指標意義直觀［1］。本研究在這方面進行了一些探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年11月在我院住院治療并在一周內(nèi)接受了24小時動態(tài)心電圖檢查的急性心肌梗死患者132例，其中男77例，女55例;年齡38～87歲;單純前壁、前間壁、下壁、后壁心肌梗死87例，廣泛前壁或復合部位心肌梗死45例;發(fā)生心源性死亡15例，惡性心律失常44例(非持續(xù)性室速28例、室顫16例)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 選擇歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的心率變異性專家委員會推薦的方法和指標。①時域分析指標:在HRV時域分析指標中，所有正常竇性心搏間期的標準差(SDNN)反映的是24小時心率長程總體變化情況［2］、正常竇性心搏間期平均值的標準差(SDANN)是反映交感神經(jīng)張力的指標，全程每5minR-R間期標準差的平均值(SDNN Index)，全程相鄰正常竇性心搏間期之差的平方根(RMSSD)、相鄰竇性心搏間期差值≥50 ms的心搏數(shù)占竇性心搏間期總搏數(shù)的百分比(PNN50%)是反映迷走神經(jīng)張力的指標。交感神經(jīng)占優(yōu)勢時HRV降低，迷走神經(jīng)張力增強時HRV升高。其中迷走神經(jīng)活動尤為重要。②頻域分析指標:可將交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動的成分分開，高頻(HF)是代表心臟迷走神經(jīng)活動的可靠性指標。低頻(LF)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重介導，LF/HF比值是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力平衡變化的最敏感指標。時域法與頻域法聯(lián)合應用更能全面地反映HRV的變化［3］。

1.2.2 分析方法 選用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的十二通道動態(tài)心電圖工作站紀錄器和分析軟件進行記錄和分析。132例患者均接受24小時動態(tài)心電圖檢查，動態(tài)心電圖記錄時間不少于22小時。將患者按復合性與單純性心肌梗死以及有發(fā)生惡性心律失常和死亡事件分為有心臟事件和無心臟事件進行比對分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

132 例急性心肌梗死患者中發(fā)生心臟事件患者59例，無心臟事件患者73例;復合性心肌梗死45例，單純性心肌梗死87例。發(fā)生心臟事件患者HRV指標明顯低于無心臟事件患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表1。復合性心肌梗死患者HRV指標明顯低于單純性心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表2。

3 討論

3.1 HRV是判斷急性心肌梗死預后的有效指標1978年Wolf等［4］最早報道了心肌梗死后心源性猝死與HRV的降低呈正相關。隨后多位學者的研究相繼證實了心肌梗死患者存在程度不等的交感迷走神經(jīng)張力失調(diào)，心肌細胞電不穩(wěn)定性增加，表現(xiàn)為HRV越小，迷走神經(jīng)張力越低，交感神經(jīng)就越興奮，使各種心律失常的閾值降低，最嚴重可發(fā)生室速甚至室顫，導致心肌供血劇烈減少，極易引起發(fā)生心源性猝死事件。所以HRV降低是預測心肌梗死后惡性心律失常和心源性猝死的獨立指標。本研究中59例有心臟事件發(fā)生的急性心肌梗死患者的HRV也較無心臟事件心肌梗死患者低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。2001年歐洲心臟協(xié)會把HRV列為心肌梗死和心力衰竭患者心源性猝死危險分層的Ⅰ類預測指標(證據(jù)水平:A級)［5］。隨著數(shù)字高頻24小時多通道動態(tài)心電記錄的獲得及動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)能夠提供自動HRV分析，HRV的應用范圍不斷擴大，成為目前公認的評價人體自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)指標。及時的監(jiān)測HRV有助于早期提示患者的病情進展，減少一些突發(fā)事件。一般情況下，HRV這一指標在24小時內(nèi)變化幅度較大，形成特有的晝夜節(jié)律性，當發(fā)急性心肌梗死時這種平衡與協(xié)調(diào)被打亂，HRV降低或其晝夜節(jié)律性消失。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡是心肌梗死病程中的一個重要病理生理學改變。有研究表明，急性心肌梗死的病程中利用HRV的變化預測心源性猝死的發(fā)生，可能比左室功能、心電圖、運動試驗更為有效［6］。

表1 發(fā)生心臟事件與無心臟事件心肌梗死患者的HRV指標比較

表2 復合性與單純性心肌梗死患者的HRV指標比較

3.2 HRV可反映心肌梗死病情的嚴重程度 通過對比單純心肌梗死與復合部位心肌梗死HRV指標可以看出，心肌梗死范圍增大則HRV指標明顯降低(P＜0.001)。主要與自主神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能受損有關，其實質(zhì)涉及心臟和血管受損，并包括腎上腺素能受體和受體后活動異常［7］。心肌梗死范圍越大自主神經(jīng)功能受損越嚴重，則HRV越小，說明HRV可反映心肌梗死病情的嚴重程度。

綜上所述，針對急性心肌梗死的患者應及早進行HRV檢測，將有助于進行治療和預防心臟事件的發(fā)生，并對患者的臨床預后評估有重要指導意義。

［1］吳稚華，陳序，歐陽征鵬，等.老年高血壓病與高血壓病糖尿病心率變異性分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):41.

［2］劉斌，林家弟，陳序，等.原發(fā)性高血壓晨峰現(xiàn)象心率變異和心律失常分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):82.

［3］周亞濤，米素敏，劉家秀，等.心電監(jiān)護對急性心肌梗死患者心率變異性的分析及臨床意義［J］.中外醫(yī)療，2010，12:30.

［4］WolfMM，VarigosGA，Hunt D，et al.Sinusarrhythmia in acutemyocardial infarction［J］.Med JAust，1978，2(2):52-53.

［5］Priori SG，Aliot E，Blomstrom C，et al.Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2001，22(16):1374-1450.

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［7］曹雪松，曹翠平，溫華.陳舊性心肌梗死患者心率變異的臨床分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2010，39(6):463.