下肢閉合性骨折合并主要血管損傷的修復分析

王遠平，陳文輝

(玉環縣人民醫院，浙江 玉環 317600)

下肢骨折是臨床常見骨折的一種，其嚴重影響著患者的生活質量[1]。下肢閉合性骨折引起的血管損傷多是挫裂傷，癥狀不明顯，容易被漏診，須給予高度重視[2]。我科室對2004年1月到2012年12月收治的46下肢閉合性骨折合并主要血管損傷患者進行修復治療，取得了良好效果，現報告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。2004年1月到2012年12月在我科室接受治療的46下肢閉合性骨折合并主要血管損傷患者，其中男32例，女14例，年齡18-49歲，平均年齡(34.5±6.8)歲。46例中車禍傷29例，砸傷17例。脛骨平臺及上段骨折27例，股骨上段骨折7例，中下段骨折6例，踝骨骨折4例，其中有6例患者同時脛骨和股骨骨折，5例患者合并顱腦損傷。動脈內膜廣泛損傷32例，股動脈破裂6例，腘動靜脈斷裂8例。損傷程度:血栓形成18例，完全斷裂16例，不完全斷裂12例。損傷后來診時間6h以內14例，7-9h 20例，10h以上者12例，平均時間為10.1h。

2.治療方法。46例患者中13例行帶鎖髓內釘固定，19例鋼板螺絲釘固定，9例外固定架固定，5例克氏針固定。血管損傷16性端端吻合術，12例行修補術，18例行血管移植術，其中5例人造血管移植，13例大隱靜脈移植?；颊甙殪o脈修復的32例，損傷神經吻合的17例。

二、結 果

46例患者中有1例因繼發感染性休克死亡，5例下肢壞死截肢。對其余病例做6個月-2.5年隨訪，4例發生骨不連，行二期植骨后愈合，3例發生下肢體缺血性痙攣，其余病例下肢功能恢復良好。詳見附表。

三、討 論

脈搏消失、癱瘓、感覺異常、蒼白、疼痛等是肢體缺血的典型特征，也是診斷血管損傷的主要依據。對于閉合性骨折合并主要血管損傷的診斷，有的醫生往往只注重骨折而遺漏血管損傷的檢查[3]。這類血管損傷多累及血管內膜，早期往往仍有血液運輸，并存在肢端靜脈搏動，但之后往往會形成血栓，導致肢體換死[4]。如果骨折患者機體持續腫脹加劇，帶有廣泛的皮下瘀斑，皮溫低于健側，肢體麻木，彩超顯示血液流動緩慢或者中斷，遠端搏動減弱或無波動，此時高度懷疑為血管損傷，應即可做手術探查。研究報道，損傷8h內進行修復的成功率達到89%，而過了8h，成功率明顯減低[5]。本組病例中，有5例患者血栓形成，導致下肢壞死而截肢，構成比為10.87%。

附表 46例下肢閉合性骨折合并主要血管損傷的修復效果

下肢閉合性骨折合并主要血管損傷多表現為不全離斷和栓塞性損傷，血管內膜破壞的較為嚴重，因此，在清創時應徹底切除壞死組織。另外，肢體主要血管損傷后，常出現組織缺氧，血氧循環障礙、腫脹等，造成筋膜間室壓力增高，此類癥狀在伴有骨折脫位的閉合性損傷中尤為常見，如果得不到合適的處理，會嚴重影響到手術效果。因此，常常采用筋膜室切開數作為處理四肢血管損傷的主要輔助治療手段。對于缺血在8h以上的患者，首先行筋膜室切開，通過側肢循環，以改善肢體血運，減輕肢體壞死。

血管損傷的修復方案應根據血管損傷的不同程度來確定，例如缺損在2cm以上的患者應采用自體靜脈移植。再者動靜脈修復后，也應注意伴行靜脈的修復。骨架的重建也是整個修復過程的重要環節，應盡量采用創傷小、快捷、操作簡單、骨折穩定的方式做骨折固定。髓內釘與外固定架具有操作簡便，穩定性高等優點，可以作為優先考慮的方式[6]。

總之，下肢閉合性骨折合并主要血管損傷，傷情嚴重，致殘率高，并發癥多，須盡早發現，并根據血管損傷的具體情況采用不同的修復方式進行治療，以降低其致殘率，保證患者生活質量。

[1]莊桂爐，郭文鍵，劉 克，等.下肢骨折合并血管損傷的治療體會[J].汕頭大學醫學院學報，2002，15(2):92.

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[3]王靜砉，張 欣.合并血管損傷的外傷性脛腓骨骨折診治體會[J].山西醫藥雜志，2012，41(9):929-931.

[4]曹錄民，華 俊，楊 侃，等.四肢骨折脫位伴周圍血管損傷的早期診治[J].海南醫學，2011，22(22):79-80.

[5]解先寬，李 杭，鄭 強，等.膝關節周圍骨折、脫位伴血管損傷的診療分析[J].中華外科雜志，2009，47(23):1794-1797.

[6]張保中，常 曉.肱骨干骨折內固定器械的選擇[J].中華創傷雜志，2010，26(9):777-779.