案例教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用與分析

李 琴，車(chē)娟娟，李卉惠，閆 涵，曹邦偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100053)

近二十年來(lái)，惡性腫瘤已居中國(guó)死亡病因中的首位，成為危害人民健康和生命的主要疾病。隨著腫瘤發(fā)病率的升高，腫瘤學(xué)發(fā)展日新月異，但腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容處于相對(duì)滯后狀態(tài)。大部分醫(yī)學(xué)院校課程體系無(wú)專(zhuān)門(mén)腫瘤學(xué)課程，各臟器腫瘤均在相應(yīng)的學(xué)科中講授，造成內(nèi)容分散，基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系不密切，缺乏系統(tǒng)性和整體性等。因此，腫瘤專(zhuān)業(yè)如何適應(yīng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育體系的要求，如何讓醫(yī)學(xué)生更全面、系統(tǒng)、深入掌握每一個(gè)腫瘤病種，都是擺在我們面前迫切需要解決的問(wèn)題。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Case-Based Learning，CBL)與傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture-Based Learning，LBL)不同，它是在教師的引導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和課程內(nèi)容的需要，以臨床典型案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入特定情境中，師生通過(guò)對(duì)特定案例的學(xué)習(xí)分析與討論，引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新、多維性解決問(wèn)題的能力。本文旨在對(duì)CBL在我院腫瘤內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)中的效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2010年10月至2012年10月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師共計(jì)162名，其中男生82名，女生80名，均為2個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間。所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以1:1被隨機(jī)分配至LBL組與CBL組。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)入腫瘤科后進(jìn)行腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試，兩組成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。兩組采用同一統(tǒng)編教材、同一帶教教師。

2.典型病例資料的選擇。病例入選主要參照以下標(biāo)準(zhǔn):(1)盡量選自本科室典型臨床實(shí)例。按照教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容選擇臨床常見(jiàn)腫瘤、多發(fā)腫瘤，如肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌共六個(gè)病種。(2)為使腫瘤癥狀、體征具有完整性和立體感，在觀(guān)察臨床典型病例的同時(shí)，盡可能收集同一腫瘤的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等經(jīng)典輔助資料、圖片，甚至是視頻材料。

3.教學(xué)過(guò)程。(1)布置案例:提前2天把科內(nèi)典型案例布置給CBL組醫(yī)師，讓其認(rèn)真準(zhǔn)備并查閱相關(guān)資料。要求CBL組醫(yī)師掌握案例中涉及的流行病學(xué)、癥狀、體征、輔助檢查、病理分型、診斷及治療原則。(2)案例討論:可以從討論一個(gè)臨床問(wèn)題開(kāi)始或從陳述一個(gè)病例開(kāi)始。先由一名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師接診一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，一旦遇到問(wèn)題教師或其他醫(yī)可以叫停，小組其他醫(yī)師可以提供幫助，帶教教師全程參與指導(dǎo)、聽(tīng)課、討論、適時(shí)作出引導(dǎo)。對(duì)每一問(wèn)題的闡述要緊扣腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱的要求內(nèi)容。討論結(jié)束后，帶教教師進(jìn)行案例點(diǎn)評(píng)、分析、總結(jié)。病例討論時(shí)要充分調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的積極性與創(chuàng)造性，倡導(dǎo)辯論、批評(píng)和爭(zhēng)論。教師在整個(gè)病例討論中要善于引導(dǎo)，把主角讓給學(xué)生，充分發(fā)揮配角作用，對(duì)發(fā)言予以提示、發(fā)問(wèn)。討論的課堂氣氛力求越活躍越好，教師應(yīng)積極鼓勵(lì)每個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師都參與思考發(fā)言，并盡量引導(dǎo)他們拓展思維，進(jìn)行爭(zhēng)論，以促進(jìn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和對(duì)知識(shí)的理解。LBL僅需帶教老師對(duì)典型案例按傳統(tǒng)教學(xué)的方法講解即可。

4.問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容:學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)程度、學(xué)習(xí)效率的提升程度、對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握程度、理論實(shí)踐結(jié)合能力的提升程度、循證醫(yī)學(xué)思維的提升程度、自學(xué)能力的提高程度。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)對(duì)所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷回收率100%。對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的典型病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核。

5.統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的比較，P＞0.05為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié) 果

1.問(wèn)卷調(diào)查。CBL對(duì)六項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的提升均優(yōu)于LBL，尤其在理論聯(lián)系實(shí)際能力、自學(xué)能力的提高方面尤為明顯。見(jiàn)表1。

2.兩組醫(yī)師病例考核成績(jī)比較。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的典型病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核，結(jié)果表明兩組成績(jī)有顯著性差異，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表1 腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)CBL及LBL的評(píng)價(jià)

表2 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科成績(jī)的比較

三、討 論

腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展與腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容的相對(duì)滯后，對(duì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育體系提出更高的要求，對(duì)教師提出很大的挑戰(zhàn)。LBL長(zhǎng)期以來(lái)一直是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的主要模式。LBL以老師為模式的中心，課堂講授為主要形式，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性，教學(xué)進(jìn)展速度快，傳授信息量大;然而，它忽視了學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，極大地制約了學(xué)生運(yùn)用理論來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，易與臨床脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生與醫(yī)師模式的轉(zhuǎn)換[1]。CBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，能夠理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化課堂與臨床實(shí)際的溝通[2-3]。它可以為學(xué)生營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，提高大家的學(xué)習(xí)興趣;可以十分容易地獲得來(lái)自其他學(xué)生和老師的信息;它還可鍛煉學(xué)生多方面的能力，如查閱資料、歸納總結(jié)、綜合理解、邏輯推理等[4]。CBL教學(xué)模式同時(shí)結(jié)合臨床，有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的鍛煉，有利于醫(yī)師盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書(shū)思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高解決臨床問(wèn)題的能力。CBL擺脫了LBL從傳統(tǒng)“教”的模式，向“導(dǎo)”的模式轉(zhuǎn)變，通過(guò)學(xué)生對(duì)課前典型案例準(zhǔn)備而增加了課堂對(duì)腫瘤知識(shí)的理解，這是CBL取得成功的關(guān)鍵。

選擇典型腫瘤病例教學(xué)可以將腫瘤系統(tǒng)化診治的全過(guò)程通過(guò)具體的案例展現(xiàn)出來(lái)，將病例—討論—分析—總結(jié)的教學(xué)模式貫穿理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐過(guò)程，增加學(xué)生對(duì)腫瘤系統(tǒng)、深入的認(rèn)識(shí)和理解。此次研究結(jié)果顯示:CBL對(duì)每一項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的正面影響均優(yōu)于LBL。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，兩組成績(jī)有顯著性差異，CBL組明顯優(yōu)于LBL組。剛畢業(yè)的醫(yī)師雖對(duì)每一種腫瘤病種理論知識(shí)有一定的了解，但他們尚未開(kāi)展具體的臨床工作，CBL將理論與實(shí)際緊密結(jié)合，對(duì)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師的過(guò)度起到了很好的橋梁作用。因此，為了全面、系統(tǒng)、深入掌握復(fù)雜的腫瘤學(xué)，應(yīng)在臨床腫瘤學(xué)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師帶教中強(qiáng)調(diào)CBL的地位。

[1]肖 湘，賀 加，趙先英，等.幾種常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007(4):612-614.

[2]丁培杰.CBL教學(xué)法在寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012(3):119-120.

[3]陳繼紅，孫 潔，陸麗蓉，等.案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實(shí)施[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(4):95-96.

[4]陳 鵬，李 斌，郭慧芳.以病案為導(dǎo)入的教學(xué)法在生化教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009(3):242-243.