社區(qū)醫(yī)務(wù)人員精神疾病個(gè)案管理工作培訓(xùn)課程設(shè)置探析

程 嘉，李靜靜，王 誠，李文秀，耿 彤，王 涌，姚貴忠*

(1.北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京大學(xué))，北京 100191;2.北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院，北京 100194)

20世紀(jì)六七十年代，社區(qū)個(gè)案管理為適應(yīng)新時(shí)代背景應(yīng)運(yùn)而生，因其獨(dú)特的科學(xué)照顧模式，各個(gè)國家及地區(qū)越來越重視其在社區(qū)精神疾病患者中的有效實(shí)施。近年來，我國政府也開始重視個(gè)案管理在社區(qū)精神衛(wèi)生保健體系中的應(yīng)用[1]。

北京大學(xué)第六醫(yī)院在2009年成立了精神疾病全程干預(yù)中心，中心重要工作是探索醫(yī)院社區(qū)一體化，在社區(qū)開展新型醫(yī)療服務(wù)模式。借鑒國外個(gè)案管理工作培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)[2-3]，隨著自身工作開展，我們逐漸積累了對社區(qū)從事精神防保工作的醫(yī)護(hù)人員個(gè)案管理工作培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)。本研究的目的是探討目前開展的個(gè)案管理工作培訓(xùn)的合理性和有效性。

一、研究對象與方法

1.研究對象。在北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心從事精神防保工作醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生40名(公共衛(wèi)生專業(yè)20名，全科醫(yī)生8名，專科醫(yī)生12名)，55%的醫(yī)生工作年限在5年以下，65%為中級以下職稱。護(hù)士14名，92.8%工作年限在5年以下，71%為中級以下職稱。醫(yī)務(wù)社工2人，工作年限均在2年以下。

2.課程及考核設(shè)置。(1)學(xué)習(xí)精神疾病知識(shí)(8課時(shí)):課程設(shè)置目的為通過理論課學(xué)習(xí)了解精神疾病常見癥狀，社區(qū)重點(diǎn)服務(wù)人群精神疾病分類，疾病病因、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評估、治療以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素;課程形式包括授課、錄像觀摩、小組討論;課程內(nèi)容包括精神疾病常見癥狀、6種重性精神疾病、精神科藥物及常見副作用、風(fēng)險(xiǎn)評估;課程安排由精神科主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)教學(xué);課程考核以選擇題、簡答題的形式進(jìn)行。(2)學(xué)習(xí)常見軀體疾病課程(2課時(shí)):課程設(shè)置目的為掌握精神疾病患者在服藥過程中經(jīng)常共患的軀體疾病相關(guān)知識(shí);課程形式以理論授課為主;課程內(nèi)容為肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等疾病的預(yù)防、治療;課程安排由社區(qū)主治醫(yī)師以上的內(nèi)科醫(yī)生講解知識(shí);課程考核以選擇題的形式考核知識(shí)點(diǎn)。(3)心理知識(shí)課程(8課時(shí)):課程設(shè)置目的為掌握如何與案主建立關(guān)系，了解減輕患者心理壓力、癥狀影響的認(rèn)知心理治療技術(shù)以及家庭治療基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)了解小組工作的原理和實(shí)踐技巧;課程形式為授課與實(shí)習(xí)、小組討論相結(jié)合的方式，實(shí)習(xí)中安排8-10人一個(gè)小組;課程內(nèi)容為醫(yī)患溝通技巧、認(rèn)知行為治療、家庭治療、小組工作;課程安排由精神科主治醫(yī)師、心理治療師及社會(huì)工作者共同承擔(dān);課程考核為角色扮演考核臨床溝通技巧及心理治療技術(shù)。(4)個(gè)案管理工作課程(10課時(shí)):課程設(shè)置目的為了解個(gè)案管理的理論、個(gè)案記錄書寫、掌握個(gè)案管理流程以及如何實(shí)踐個(gè)案管理的五大功能;課程形式為授課與分組實(shí)習(xí)、小組討論;課程內(nèi)容為個(gè)案管理的理論、個(gè)案管理流程、如何對個(gè)案進(jìn)行全面評估、如何制定康復(fù)計(jì)劃、如何跟蹤評估計(jì)劃執(zhí)行情況、如何協(xié)調(diào)服務(wù);課程安排由康復(fù)專業(yè)的精神科醫(yī)生講述個(gè)案管理的理論知識(shí)，有3年工作經(jīng)驗(yàn)從事精神科個(gè)案管理工作的管理員現(xiàn)場演示同時(shí)帶領(lǐng)小組進(jìn)行小組討論;課程考核為實(shí)際案例分析，考核對患者需求評估及計(jì)劃制定。(5)法律知識(shí)及社會(huì)保障課程(5課時(shí)):課程設(shè)置目的為了解精神衛(wèi)生法以及和精神疾病患者相關(guān)的社會(huì)福利保障體系;課程形式為授課;課程內(nèi)容包括如何遵照法律知識(shí)在社區(qū)開展精神衛(wèi)生服務(wù)、如何辦理殘疾證、如何申請低保、如何辦理提前退職、如何申請公租房、如何辦理免費(fèi)服藥;課程安排由具備精神科法律知識(shí)的專家及社會(huì)工作者進(jìn)行授課;課程考核以社區(qū)遇到的真實(shí)案例應(yīng)對策略，考核對精神衛(wèi)生法的掌握，以抽取問題形式現(xiàn)場考核社會(huì)保障知識(shí)。(6)個(gè)案管理社區(qū)實(shí)踐(24課時(shí)):課程設(shè)置目的為了解社區(qū)精神衛(wèi)生中心開展的重性精神疾病管理規(guī)范，了解社區(qū)生活的精神疾病患者需求;課程形式包括授課、社區(qū)衛(wèi)生中心實(shí)習(xí);課程內(nèi)容包括掌握社區(qū)重性精神疾病管理規(guī)范，如患者建檔、分級、應(yīng)急處置、雙向轉(zhuǎn)診，考察實(shí)習(xí)社區(qū)康復(fù)活動(dòng)站，參觀職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu);課程安排為分別進(jìn)入基層衛(wèi)生實(shí)踐基地，由負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生服務(wù)的工作人員帶教;課程考核以提交基層實(shí)踐報(bào)告一篇，字?jǐn)?shù)2000字以上。(7)個(gè)案管理工作實(shí)踐(12課時(shí)):課程設(shè)置目的為了解個(gè)案管理工作在三甲專科醫(yī)院如何開展;課程形式為實(shí)習(xí)觀摩;課程內(nèi)容包括實(shí)習(xí)首評、復(fù)評個(gè)案管理工作、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論、了解醫(yī)生督導(dǎo)工作，掌握個(gè)案管理流程以及個(gè)案報(bào)告的書寫;課程安排由開展個(gè)案管理工作的三甲專科醫(yī)院負(fù)責(zé)帶教;課程考核為完成一份個(gè)案管理記錄，包括首評、復(fù)評，由從事個(gè)案管理工作醫(yī)生負(fù)責(zé)督導(dǎo)。

3.教學(xué)效果評估。采用調(diào)查問卷方式。共涉及4個(gè)方面，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)自己的收獲(同時(shí)選出收獲最大的方面);對授課教師講課內(nèi)容是否滿意;對本培訓(xùn)的教學(xué)計(jì)劃安排是否滿意;對本培訓(xùn)編寫教材是否滿意。同時(shí)對培訓(xùn)總體評價(jià)進(jìn)行評分，100為滿分。

二、結(jié) 果

1.問卷調(diào)查結(jié)果(附表)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)對象對于課程設(shè)置評價(jià)較好。對培訓(xùn)收獲最大方面，82%選擇了提高操作能力。學(xué)員對培訓(xùn)總體評價(jià)的平均分是96分。

附表 社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員個(gè)案管理工作培訓(xùn)問卷調(diào)查表

2.教學(xué)效果分析。理論考試平均分?jǐn)?shù)為97分，實(shí)踐課程的考核內(nèi)容學(xué)員均能完成。

三、討 論

從調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對個(gè)案管理工作培訓(xùn)課程設(shè)置總體評價(jià)較高，學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效率較高。

2009年何燕玲[3]等在上海對社區(qū)全科醫(yī)生、精神科專兼職防保醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)案管理在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中推行的可行性調(diào)查，結(jié)果顯示98.1%的人對醫(yī)護(hù)人員為社區(qū)病人提供個(gè)案管理服務(wù)持肯定和比較肯定的態(tài)度;有83.0%的人認(rèn)為實(shí)施個(gè)案管理最大的困難是缺乏專業(yè)人員和支持系統(tǒng);83.0%的人覺得自己不太具備或還不具備做個(gè)案管理的條件。可見對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展精神疾病個(gè)案管理工作培訓(xùn)迫在眉睫。

根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道[2]精神疾病個(gè)案管理員應(yīng)具備的基本素質(zhì)包括:親和力、影響力、獨(dú)立性、協(xié)調(diào)力。應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)包括:精神科知識(shí)、常見軀體疾病、心理咨詢相關(guān)技能、社會(huì)政策、法律知識(shí)。課程培訓(xùn)中采用理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的教學(xué)方式，幫助學(xué)員提高應(yīng)具備的素質(zhì)，并對知識(shí)掌握情況進(jìn)行考核。由于培訓(xùn)對象職業(yè)背景不同，應(yīng)根據(jù)學(xué)員情況對培訓(xùn)內(nèi)容及課時(shí)安排上有所側(cè)重。同時(shí)考慮到社區(qū)人員工作時(shí)間緊張，集中培訓(xùn)與分段培訓(xùn)應(yīng)配合實(shí)施。

2013年5月我國精神衛(wèi)生法出臺(tái)，將大力推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。以社區(qū)為基地，把個(gè)案管理作為精神衛(wèi)生服務(wù)的有效方式加以推進(jìn)和完善將成為一種發(fā)展趨勢。目前，社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員不足、專業(yè)知識(shí)欠缺，需要在專科醫(yī)院指導(dǎo)下開展工作。我院對社區(qū)工作人員個(gè)案管理培訓(xùn)工作在起步和探索階段，如何進(jìn)行科學(xué)合理的課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的安排，是精神專科教育者亟待研究解決的課題。我們需要在教學(xué)實(shí)踐中積極探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以培養(yǎng)出適合我國社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生崗位需要的精神科個(gè)案管理工作者。

[1]徐一峰，姚貴忠，朱紫青.社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中的個(gè)案管理[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2005(S1):68-69.

[2]Kanter，J.，Clinical case management:definition，principles，components[J].Hosp Community Psychiatry，1989，40(4):361-8.

[3]王維玲，何燕玲.個(gè)案管理在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中推行的可行性調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009(7):485-486.