中醫內科經典與臨床案例課程的教學探索

張振賢,趙 琛,張 燁,曾雪萍,陳 敏

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

一、課程設置背景

進入21世紀以來,隨著高等教育的快速發展,醫學教育規模也在逐步擴大,伴隨醫學生的不斷增多,臨床實踐教學資源下降的問題日益凸顯,同時,由于尊重患者、醫患平等理念的實施以及患者維權意識的普遍增強,實踐教學資源漸顯不足,臨床實踐能力下降成為了高等醫學教育存在的共性問題,高等中醫教育還存在著學生中醫思維弱化問題。

如何在實踐教學資源不足、操作訓練遇到困難的情況下保證學生的實踐動手能力,已經成為保證醫學教育質量的關鍵問題。針對這一關鍵問題,結合高等中醫教育特點,天津張伯禮校長提出了“建立實訓中心,開展實訓教學,編寫實訓教材,研制實訓設備,搭建理論知識轉化為臨床能力的橋梁,單獨設立實訓課程”的要求。在課程設計中發現學生在如何運用經典來指導臨床處方用藥是學生們困惑的地方,而有些老師很有自己的心得體會,但苦于沒有機會實踐教授,因而使這一塊內容成為空缺。在上述背景下,中醫內科教研室自2009年起配合臨床學院教學處從修訂臨床實習階段教學計劃入手,開始了經典與臨床案例課程設計工作。

二、經典與臨床案例課程課程設計思想

經典與臨床案例課程在設計思想上,主要針對高等中醫教育存在的“中醫思維弱化”這一共性問題,在課程設計中,設置了中醫經典導讀,中醫臨床思維圖、中醫案例討論等中醫思維訓練模塊,目的是通過內經、金匱要略、傷寒論、溫病學四部經典理論與典型病案中的辨證思維訓練,在前期理論課程基礎上,通過集中實訓環節,進一步強化中醫思維,提高學生運用中醫思維并在中醫理論指導下解決臨床問題的能力[1]。

課題組在課程體系上,通過設計中醫經典與臨床案例課程課程強化了實踐教學環節,在課程內容設計上,設置了體現臨床綜合能力案例討論訓練模塊,目的是通過集中實訓環節,提高學生的臨床綜合能力與職業素養。

對經方臨床應用和指導過程中盡可能的聯系經典,強化經典經方的可用的病案進行分析講解,突出經方辨治的臨床思維全操作性,增加學生對經典的感性認識,減少經典的距離過程,使學生形成中醫臨床思維模式,培養用經典理論診療疾病的思維能力。用經方解決常見病、多發病以及疑難雜重病。

設計中,增加師生交流對話部分,共同明確培養目標析能力和處理具體問題的能力。

三、經典與臨床案例課程目標與課程體系

實訓課程組根據中醫學高等教育發展趨勢,遵循高等中醫教育規律,明確提出了“強化中醫思維、提高臨床能力,加強經典學習”實訓教學目標;制定了“學經典、作臨床”的實訓課程目標。

為實現這一課程目標,課程組在臨床實習環節設置經典與臨床課程,建立了“一個主題,三個模塊,多元評價,合格準入”的實訓課程體系。

“一個主題”指實訓課程以提高中醫臨床思維能力為中心。“三個模塊”包含“中醫經典復習訓練模塊”,“中醫思維訓練模塊”、“臨床按例討論模塊”、“多元評價”指對學生進行的教師考評、督導專家考核、自主評價等多種評價與考核方式。“合格準入”,指為實訓課程專門設立的實訓合格實習一票否決制度。凡實訓考核不合格者,一律不得進入接下來的實習環節。

四、中醫經典與臨床案例課程的教學手段

1.教師講解指導與自主學習訓練相結合。實訓課程為實踐性課程,因此,普遍采用的教學方法是訓練課開始之前主講教師概要介紹本次訓練課的目的語言與要求、方法與步驟等,然后學生按照3-4人一組分組進入實際訓練環節,教師一邊觀察學生訓練情況一邊進行指導。這一部分內容是教學計劃規定的內容,使用這一方法的目的,是教學計劃規定必須完成、掌握的訓練內容可在教師有效監督、指導之下,確保所有學生均能夠完成規定的教學內容、達到規定的教學要求。

2.基準教學內容與個性指導相結合。對于部分學有余力或教師觀察到個別有特殊發展潛力的學生再進行個別指導。任課教師則對這些學生進行個別指導。這些內容不列入考核范圍,但是對于學生掌握中醫理論與臨床技能以及個性發展很有幫助。如可以積極推薦各類課外科技學術作品競賽獎勵均來自于這種教學方法。

五、中醫經典與臨床案例課程的教學效果

1.實搭建了前期課程與實習之間的橋梁,有效促進了學生經典理論知識向臨床能力的轉化。

2.彌補了臨床實踐教學資源不足、患者不愿配合學生實習問題。

3.通過強化中醫思維訓練,有效解決了學生中醫思維弱化問題。

4.課程中的模擬案例,可以多次重復、無風險地訓練與提高經典與臨床技能,為減輕實習醫生醫療風險發揮了重要作用。

5.在討論與互動中,使學生懂得了尊重教師;學會互相傾聽、鼓勵、建立自信;懂得了建立批判性思維的重要性與方法;懂得了自主評價的意義、建立了團隊意識以及自己學習負責的態度。

6.實訓課程教學效果得到了督導組專家的充分肯定,一致認為,實訓課程的設置是必要的,所取得的效果是突出的,對于提高學生臨床實踐能力發揮了很好的作用。

7.分析名醫驗案的方式教學,穿插學生的自我講解,病案討論,還有就是講解常用名方的臨床運用等。這能激發學生的學習興趣的訓練學生的辨證思維,使學生們更多地參與其中,這些都是學生比較歡迎的教學方式。

8.實施效果:見表1、表2。

表1 中醫內科經典與臨床教學反饋意見表(n=60)

六、教學體會

經典必須放在中醫經典理論的指導下,具體應用到臨床,才能彰顯其生命力,脫離臨床的經典是很難取之有道、用之可行,對經典的講授也應如此。所以,經典的講授中除了把理論講透之外,結合醫案進行分析是培養學生的中醫診療的能力的有效方法之一[2]。

表2 兩組學生的學習成績比較

課程中,85%以上的學生認為他們最感興趣的是在講解名老中醫運用經典治療疾病。案例討論時,首先讓學生分析醫案,在課堂上自由發言,提出見解,然后老師若能在教學中適當穿插具體臨床案例、作出診斷,給出治則方藥,然后總結,這樣不僅能豐富學生的知識面,培養對分析醫案中運用經典的思路以及提高對中國傳統文化的興趣,還能拓展其中醫的思維層面,加深對經典的臨床運用的理解,助于臨床診療能力的培養。例如,講授《金匱要略》時,仲景用“腹中雷鳴切痛”來描述腹痛、腸鳴音亢床經驗進行授課更能讓人易于接受和具有說服力。

在科學技術飛速發展的今天,中醫面臨著極大的挑戰。普遍反映通過這門課程的學習,自身的思維和臨床診療能力有了很大的提高。而在中醫的發展中,中醫教育是至關重要的一環,我們認為發展中醫首先是要繼承和回歸中醫之本。

在本實訓課程的實踐運用中,我們體會中醫經典教育的道路是漫長而曲折的,其中,尚存在某些方面深對正確理論的理解,不斷發現新問題,解答新問題是教學過程中的難點。又如教材的反復擬定、專家專題講座的開展以及學習過程的縮短、臨床實習緊張的時間安排和臨床教授的積極性等等這些問題使得教學時間顯得十分倉促,這些需要我們更好的優化和整合實習階段的實訓資源。

[1]徐敢風,夏濱祥.學習經典指導臨床[J].中國中醫藥咨訊,2010(36):16-18.

[2]于 卓.讀經典做臨床學習心得[J].醫學信息,2011(2):257-258.