低蛋白血癥對重癥糖尿病酮癥酸中毒療效的影響

蔡 雪 黃漢偉

中山市陳星海醫院，廣東深圳 528415

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發癥之一，其中，重癥患者起病急、變化快，病情兇險，如搶救不當，合并急性腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率極高。

補液、糾正脫水狀態，是搶救成功的首要措施，但在低蛋白血癥患者，補液量大時可導致球結膜水腫、全身水腫甚至腦水腫，該院在2010年7月—2012年6月期間收治20例重癥DKA患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象為該院在2010年7月—2012年6月期間收治20例重癥DKA患者，其中，男8例，女12例，年齡26~86歲，平均56歲。1型糖尿病8例，2型糖尿病12例。非低蛋白血癥組（>30g/L）12例，低蛋白血癥組（<30g/L）8例，兩組一般資料及病情無差異。

1.2 診斷標準

本組20例患者均存在著中重度脫水，符合WHO糖尿病診斷及分類標準，有關重癥DKA的診斷標準國內外尚未統一。本組采用以下診斷標準：①血酮體＞5 mmol/L或尿酮3+～4+；②血HCO 3-＜5 mmol/L 或PH＜7.1；③BP＜90/60 mm Hg并出現周圍循環衰竭的征象；④合并心肌梗死、心力衰竭或心律失常；⑤合并呼吸衰竭；⑥合并急慢性腎功能衰竭；⑦昏迷或合并腦血管意外。凡符合以上標準一項者即診斷為重癥DKA[1]。

1.3 治療方法

在治療誘因的同時，所有患者均給予標準DKA治療方案。

1.4 統計學分析

2 結果

低蛋白血癥與患者血糖下降時間、酮體消失時間、胰島素用量、治療過程中球結膜是否水腫有明顯的獨立相關性（P＜0.05）,差異具有統計學意義。見表1。經過給與標準的DKA治療方案后，18例重癥DKA患者經綜合治療好轉，住院期間治療有效，臨床癥狀緩解；2例死亡，其中一例患者70歲，一例患者36歲，均合并重癥肺炎而死亡，兩例患者白蛋白均低于25g/L。

表1 低蛋白血癥與療效之間的關系

3 討論

DKA是糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當升高，導致高血糖高血酮、脫水、酸中毒、電解質紊亂。在所有的DKA患者中，病死人群主要是年老體弱，具有基礎疾病（如冠心病、腦血管病或感染性疾病），或合并急性并發癥者（如急性呼吸窘迫、心律失常、心梗等[2]）。

重癥DKA起病急，病情重，如未得到及時、有效的處理，可能導致死亡。重癥DKA死亡主要原因為腦水腫，占以DKA為首發糖尿病患者死亡的50%，發生機理目前不明確，與缺氧、降糖過快、輸液及補堿不當有一定關系[3]。但是治療一般補液、糾正脫水狀態為主，量出為入是補液的原則，尿量的多少往往影響補液的速度及補液量。一般來說，在治療過程中，尿量的變化依次表現為多尿前期、多尿上升期、多尿高峰期、多尿恢復期，與此相對應為液體出入正平衡、出人液量大致相抵的平衡階段、出入液量負平衡階段；最后，逐漸恢復為出入液量大致相抵的平衡階段[4]。在本文提及的兩例死亡患者，白蛋白均低于25g/L，均在補液過程中，出現少尿或無尿，全身水腫，頭顱CT證實存在腦水腫情況，出現這種情況主要是由于低蛋白血癥導致了預后的不良，影響了治療效果，甚至死亡。這個后果可能與以下因素有關：在本病起病時，大量補液及胰島素造成的白蛋白外移，使血漿膠體滲透壓下降；進行性的體液丟失造成腎臟有效灌注減少，腎小球濾過率下降[5]。因此，在低蛋白血癥患者，尿量相對較少，易出現球結膜水腫，補液速度相對緩慢，量相對減少，血糖下降及酮體消失需要的時間相對較長。中分子低取代級羥乙基淀粉聯合胃胃腸內補液，可減少補液量。中分子低取代級羥乙淀粉作為一種多分散性溶液，其中的高分子量顆粒不斷降解，補充中分子顆粒，有效地發揮膠體滲透活性，較長時間高的血漿膠體滲透壓，避免了血漿滲透壓下降過快；同時，它改善血流動力學作用強，改善低血容量時微循環障礙區的血流量和組織氧釋放，促進組織灌流，減少白蛋白從腎小球的濾過，低分子量顆粒不斷由腎臟排出，改善腎功能[6]。因此，DKA治療過程中，時刻觀察低蛋白血癥影響重癥DKA的危險因素，觀察組織的灌注是否足夠，注意尿量變化、眼球結膜有否水腫等現象，堅持按每日丟失量來制定補液計劃，既可以糾正血容量不足，又可以減少腦水腫的發生，使死亡率明顯下降。

總之，重癥DKA癥狀重，變化快，常伴有嚴重感染及其他并發癥，盡快確診，防治誘因，綜合治療是搶救成功的關鍵，預防急性腦水腫、ARDS等主要死因非常重要。

[1] 楊芳，王紅香.重癥糖尿病酮癥酸中毒搶救體會[J].中國臨床實用醫學，2010，12（12）：135-136.

[2] 寧光.內分泌學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011：340-344.

[3] 程樺，糖尿病//陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：770-793.

[4] 劉薇，陳上云，勞干誠. 糖尿病酮癥酸中毒患者水電解質平衡紊亂的觀察［J］.中國糖尿病雜志，2000，8（2）：29.

[5] 李楚杰，盧興，趙修竹．臨床病理生理學[M].廣州：廣東科技出版杜，1991.

[6] 李漢誠,陳上云,勞干誠.羥乙基淀粉在胃腸內補液治療糖尿病急性代謝紊亂綜合征中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2003，8（3）：189.