我院門診處方不合理用藥分析

朱海靜楊積順徐立平

(1.解放軍二炮總醫(yī)院藥劑科，100088；2.解放軍第100醫(yī)院醫(yī)務處，215007)

我院門診處方不合理用藥分析

朱海靜1楊積順2徐立平2

(1.解放軍二炮總醫(yī)院藥劑科，100088；2.解放軍第100醫(yī)院醫(yī)務處，215007)

目的 了解本院門診處方不合理應用情況，提高藥師指導醫(yī)師和病人合理用藥的能力。方法 采用回顧性分析，對我院2011-08—2012-04門診藥房處方進行隨機抽查，結合文獻資料，對不合格處方進行歸納分析。結果 共審核處方3 600張，不合格處方616張，其中抗生素處方320張，不合理用藥主要出現在藥物的劑量、規(guī)格、藥物相互聯合應用及抗菌藥物使用等方面。結論 我院門診用藥基本合理，但也存在一定程度不合理用藥現象，醫(yī)生要加強藥物合理應用的學習，藥師應努力具備藥學方面綜合知識，加強用藥指導，同時處方審核將有助于促進藥物的合理應用。

合理用藥；處方分析；門診處方

1 資料與方法

我院嚴格按照門急診處方的抽樣率不應少于總處方

量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張的規(guī)定，我科臨床藥學室隨機抽取門急診處方3 600張進行點評，處方樣本覆蓋全院門診各專科，具有一定代表性，主要從處方的規(guī)范、用藥的適宜、超常處方角度以及抗菌藥的合理應用情況進行合理用藥分析。

2 結果與分析

我院不合格處方為616張，占本次隨機調查的17.11%。具體不合理類型(表1)，其中抗菌藥的聯合應用以

二聯多見(表2)，抗菌藥物注射劑使用例數及用藥頻率(表3)。

2.1 處方規(guī)范性

1)個別處方存在無醫(yī)師簽名或試用期期間開具處方，部分處方前記填寫欠完整，存在缺項，無“臨床診斷”。

2)藥品名稱使用商品名，未使用規(guī)范的通用名。如使用“可萍”、“穗悅”、“施慧達”、“彌可保”等商品名開

具處方。無藥品劑型或劑型書寫不規(guī)范(如：頭孢哌酮鈉，我們醫(yī)院只有頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，這是兩種不同的藥品；阿米卡星針，丁卡，正確寫法應為阿米卡星注射液等等)。

3)個別處方中存在藥品劑型、規(guī)格、用法、用量錯誤，同時也存在使用“遵醫(yī)囑”、“照說明書”等含糊不清字句。2.2 用藥適宜性

2.2.1 重復用藥現象 處方“莫沙必利分散片(新絡納)+多潘立酮片(嗎丁啉)”：兩者都是促進胃腸動力藥，沒必要同服，擇一即可。兩者同服會加重藥物的不良反應。

2.2.2 不合理聯用現象 處方“多潘立酮＋硫糖鋁合用”：硫糖鋁作為潰瘍面保護劑要求有較長時間充分接觸潰瘍面形成保護膜，而多潘立酮則是胃動力促進劑，縮短硫糖鋁在胃內作用時間而降低其療效；處方：“喹諾酮類藥物＋非甾體類抗炎藥”：可增加對中樞神經系統的刺激并有發(fā)生驚厥的危險性。

2.2.3 溶媒不當 處方“生理鹽水注射液＋丹紅注射液配伍”，根據說明書及中國藥典(中藥卷)均提示中藥針劑選擇質量濃度為0.05 g/mL的GS作為溶媒。因中草藥針劑大多是中藥的浸出物或提取液，成分復雜，多含有大分子有機物，與Nacl，Kcl注射液混合配伍常因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發(fā)生率，另一方面在于配伍后pH值變化，有效成分因溶解度下降而析出。

2.2.4 抗菌藥使用方法不當 處方“質量濃度為0.05 g/mL的GS 250 mL＋頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5 g，Sig：iv.gtt，qd”：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的半衰期屬于時間依賴型的抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，與血藥峰濃度關系不大。故其投藥原則應縮短間隔時間(2～4次/d)，使24 h內血藥濃度高于致病菌MIC至少60%，望各位醫(yī)生以后在使用抗菌藥時嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定及各藥物的適應證、禁忌證、不良反應等正確、合理的使用藥物。

2.2.5 用法用量不當 失眠患者處方“艾司唑侖1 mg×20片，sig：1 mg，qd，Po”：艾司唑侖即舒樂安定屬第二類精神藥品，《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》指出第二類精神藥品處方不得超過7 d用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)生應當注明理由。

2.3 超常處方

2.3.1 無適應證用藥 病毒疹處方“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑注射液”：病毒疹是由病毒引起的，通過呼吸道傳播的急性傳染病。早期可有流涕、咳嗽等類似感冒的癥狀，先后在頭面部出現紅色斑丘疹，逐漸蔓延全身。要用抗病毒藥而不能用抗生素。頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑注射液都屬于無指征用藥。

咽炎處方“鹽酸左氧氟沙星膠囊(0.2×12粒)2粒，口服，bid”：抗生素選用不合理，咽炎常為上呼吸道感染的一部分，病原微生物主要為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌、流行性感冒桿菌及病毒，宜選用青霉素、頭孢類或大環(huán)內酯類抗生素，而氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。2.3.2 無正當理由開具高價藥 某些處方一次用藥金額較大，其中調查的處方中，有一張金額高達1 205元，且輔助治療藥物過多。

表1 不合理用藥處方統計

表2 抗菌藥物聯用情況

表3 抗菌藥物注射劑使用例數及用藥頻率

3 討論

不合理用藥給患者帶來沉重的經濟負擔，而且影響疾病的病程和預后，因此，定期對門急診不合理處方的分析和總結對安全、有效、合理、經濟地使用藥物具有重要的意義。自從我院實施處方點評以來，我院的處方合格率及用藥合理性逐步提高，且效果顯著。筆者認為，構建一套規(guī)范、行之有效的醫(yī)院臨床藥學服務體系能夠大大提高醫(yī)院合理用藥水平。同時，醫(yī)院要不斷完善醫(yī)療質量管理和臨床用藥質量管理的配套措施，才能使處方點評工作獲得持續(xù)、高效的效果。

合理應用抗菌藥首先要明確診斷，嚴格掌握適應證，盡早送檢細菌培養(yǎng)和做藥敏試驗，最好按藥敏試驗結果用藥[1]。提高抗菌藥物臨床合理用藥水平，進一步完善醫(yī)院抗菌藥物應用實施細則，堅持抗菌藥物的分級使用。我院抗菌藥中喹諾酮類藥使用較為頻繁，因泌尿科為我院門診重點科室，泌尿科門診患者數占門診總人數近35%。要加強對喹諾酮類藥物的監(jiān)測，喹諾酮類藥品嚴重病例報告數量居各類抗感染藥的第三位，僅次于頭孢菌素類和青霉素類，占所有抗感染藥嚴重病例報告的14.1%[2]，國外體外實驗研究表明，左氧氟沙星或環(huán)丙沙星與糖皮質激素地塞米松聯用，導致基質細胞金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1，MMP-1)和MMP-13的表達增加，進而激活Caspase-3凋亡通路，同時臨床數據也表明二者的聯用能增加肌炎、腱斷裂的風險[3]，請臨床醫(yī)師在應用此類藥物時要小心謹慎。同時要充分利用好計算機網絡管理在抗菌藥使用中的重要作用，資料表明，采用計算機網絡管理能準確、高效、有效地協助管理部門和臨床醫(yī)師做好抗菌藥的合理使用[4]。

隨著藥物品種的不斷增加，新藥層出不窮，醫(yī)師難以及時準確的掌握所有藥物的劑型、劑量、理化性質、藥理作用等知識，處方不合理用藥現象在一定程度上還會存在，因此，我們要切實貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評辦法》、《抗菌藥臨床應用指導原則》。不斷加強與醫(yī)生、護士合作，加強審方，開展臨床藥學服務，促進抗菌藥的合理應用，這樣不合理用藥才能大幅度減少[5]。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].2004-08-19.

[2]國家食品藥品監(jiān)督管理局.國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關注喹諾酮類藥品的不良反應[J/OL].2011-01-20.http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/57989.html.

[3]Sendzik J，Shakibaei M，Sch fer-Korting M，et al.Synergistic effects of dexamethasone and quinolones on human-derived tendon cells[J].Journal of antimicrobial agents，2010，35(4)：366-374.

[4]糜琛蓉，倪語星，孫木，等.醫(yī)院計算機網絡在抗菌藥使

用管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(4)：61-62.[5]李旭，鄒明.開展藥學服務促進抗菌藥物合理應用[J].中國醫(yī)藥雜志，2009，4(9)：724-725.

Objective To explore the situation of the unreasonable outpatient prescription at our sanatorium and to improve the abilities of pharmacists advice to guide the physicians and the patients for rational drug use.Methods Retrospective analysis was adopted for random inspection on outpatient pharmacy prescription during August，2011 and April，2012 at our sanatorium，together with document literature review，the unreasonable outpatient prescriptions were inductively analyzed.Results A total of 3 600 prescriptions were analyzed，in which there were 616 unreasonable prescriptions，320 out of which were prescriptions for antibiotics.Unreasonable prescriptions mainly present in the aspects of the dosages，specification，combined application of drugs，and the use of antibacterial agents.Conclusion Outpatient prescription at our sanatorium is basically proper but there are to some degree phenomena of irrational drug use，so the physicians should strengthen the study of proper drug use and the pharmacists should have integrated knowledge about pharmacy，reinforce pharmacy instruction，meanwhile，prescription checking is helpful for promoting rational drug use.

Rational drug use；Prescription analysis；Outpatient prescription

1005-619X(2013)06-0544-03

徐立平

2013-02-18)