針刺加拔罐治療腰椎管狹窄癥的臨床研究

王 建 錢振福 陳 光 石愛華 鄭真真

北京市密云縣中醫醫院，北京 101500

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）系因椎管發生骨性或纖維性椎管狹窄致馬尾、神經根受壓損傷而出現相應的神經功能障礙，臨床出現間歇性跛行、下腰痛或伴有括約肌功能障礙等。好發于40 歲以上人群，其中大多數由繼發性退變性腰椎管狹窄、外傷所致，是臨床常見病、難治癥，由于行走和（或）站立受限，嚴重影響患者生活質量。隨著年齡增長和影像診斷技術的發展，腰椎管狹窄癥的發病率明顯增多，臨床上可以采用保守治療或手術治療。本病屬于祖國醫學“痹證”范疇，為評價以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性，筆者進行了本次研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2010年12月北京市密云縣中醫醫院針灸科以腰椎管狹窄癥患者為研究對象，進行隨機、對照的臨床研究。患者就診后，根據診斷標準、納入標準及排除標準等進行篩選，合格入選的144例患者，按隨機數字表隨機分為治療組與對照組，每組各72例。其中，治療組男 41例，女 31例；年齡40～70歲，平均（55.3±9.5）歲；病程 3個月～10年，平均（4.1±1.6）年；改良 JOA 評分（16.79±4.49）分。對照組男 38例，女 34例；年齡40～68 歲，平均（53.8±8.7）歲；病程 2個月～10年，平均（3.9±1.2）年；改良JOA 評分（16.24±4.20)分。兩組受試者性別、年齡、病程、改良JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參考賈連順主編的《現代腰椎外科學》[1]與《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[2]等制訂的診斷標準。①有慢性腰腿痛病史；②有間歇性跛行，直立或行走時出現下肢麻木、脹痛或加重，休息后好轉；③可有椎旁壓痛，嚴重者可有下肢感覺、肌力、肌腱反射改變；腰過伸試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性；④X 線和CT 或MRI 顯示腰椎退行性變，CT 測定椎管中央矢狀徑＜13 mm或側隱窩＜3 mm。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準；②年齡在40 歲以上，70 歲以下；③接受過其他藥物治療者應至少停藥1 周以上；④志愿參與本研究的患者。

1.4 排除標準

①有嚴重認知功能障礙或合并嚴重心、肝、腎疾患或精神疾患者；②有發育性椎管狹窄、下肢血管疾病和脊髓壓迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者；③合并脊柱外傷、腰椎間盤突出癥、腰椎Ⅱ度以上滑脫者；④已有下肢麻痹、二便功能障礙而臥床不起者；⑤年齡在40 歲以下或70 歲以上的患者及妊娠期、哺乳期婦女；⑥非志愿加入本實驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 主穴：秩邊、次髎；配穴：腰陽關、腎俞、大腸俞、腰夾脊、委中、陽陵泉、承山、昆侖。針具：一次性0.40 mm ×40 mm 和0.40 mm ×100 mm 的無菌毫針 （北京漢醫醫療器械中心生產）。操作：患者取臥位，常規消毒，主穴秩邊用0.40 mm ×100 mm 毫針，進針得氣后行提插瀉法，要求患者有觸電感放射至足底3 次，留針期間，手法行針1 次；次髎用0.40 mm ×40 mm 毫針刺入1 寸，要求患者局部酸脹，并有麻電感向骶部傳導。配穴均用0.40 mm ×40 mm 毫針，進針得氣后行提插手法，其中腰陽關用補法，其他穴位用平補平瀉法。具體操作，腰陽關直刺0.5～1 寸；腎俞、大腸俞直刺0.8～1 寸，要求局部酸脹，有麻電感向臀部及下肢放散；腰夾脊，后正中線旁開0.5 寸，根據影像學檢查，在病變的部位選擇1～2 對夾脊穴，略向脊柱方向斜刺1 寸，得氣后留針；委中直刺1～1.5 寸；陽陵泉直刺或向下斜刺1～1.5 寸，局部酸脹，有麻電感向下放散；承山直刺1～1.5 寸，不宜作過強的刺激，以免引起腓腸肌痙攣；昆侖直刺0.5～1 寸。腎俞、腰陽關針刺得氣后立即拔罐，留罐10 min，起罐后繼續留針。針刺留針30 min 后起針，1 次/d，10 次為1個療程，中間休息2 d，治療3個療程后觀察療效。腧穴定位依據《經絡腧穴學》[3]。

1.5.2 對照組 口服氨糖美辛腸溶片（浙江海力生藥業有限公司，國藥準字號：H19993597），0.2 g/次，2 次/d。10 d 為 1個療程，中間休息2 d，治療3個療程后觀察療效。本研究最初設計對照組口服芬必得布洛芬緩釋膠囊及腎骨膠囊，后考慮到藥物的副作用及專家建議，對照組患者改為口服氨糖美辛腸溶片。

1.6 療效判定標準

參考日本骨科協會（JOA）下腰痛評價方法[4]：臨床控制：JOA 評分改善率≥75%；顯效：JOA 評分改善率50%～74%；有效：JOA 評分改善率25%～49%；無效：JOA 評分改善率＜25%。改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%。

1.7 統計學方法

本研究采用SPSS 12.0 統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試人群分析

進入研究的受試者的總人數為144例，進入試驗組的受試者人數為72例，進入對照組的受試者人數為72例。治療組3例受試者脫落，均因工作較忙，不能按照要求來院治療而自行退出研究；對照組6例受試者脫落，其中3例因不能按照要求規律服藥而退出研究，3例因擔心藥物副作用而自行退出研究。

2.2 有效性評價

2.2.1 兩組患者治療后改良JOA 評分比較 兩組患者治療后改良JOA 評分比較，差異有高度統計學意義（t=6.264，P＜0.01）。治療結束1個月后隨訪改良JOA 評分比較，差異有高度統計學意義（t=5.003，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療后改良JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療后改良JOA評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別例數 治療前 治療后 1個月后隨訪治療組對照組69 66 16.79±4.49 16.24±4.20 23.72±2.54*20.62±3.19 22.96±2.34*20.56±3.18

2.2.2 兩組患者治療后療效比較 兩組患者治療后總有效比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。治療結束1個月后隨訪，整體總有效例數不變，療效穩定。

表2 兩組患者治療后療效比較[n（%）]

2.3 不良反應

兩組患者治療過程中均無不良事件發生。

3 討論

腰椎管狹窄癥由Verbiest 于1954年首次提出，根據病因的不同分為先天性和繼發性兩大類，絕大多數患者由繼發性退變性腰椎管狹窄、外傷所致，是臨床常見病、難治癥，由于行走和（或）站立受限，嚴重影響患者生活質量。本病屬于祖國醫學“痹證”范疇，《雜病源流犀燭》指出“腰痛精氣虛，而邪客痛也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也。”《醫林繩墨》指出“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多……蓋腎虛而受邪，則邪勝而陰愈消，不能榮養于腰者，故作痛也。”病因與先天腎氣不足、腎氣衰退及勞逸傷腎有關，此外與慢性勞損、外傷及受風寒之邪侵襲均有關系[5]。

對于腰椎管狹窄癥的治療要綜合多方面因素評估，多數學者認為，進行性神經損傷及馬尾損傷綜合征為手術適應證，輕中度患者可先考慮非手術治療，但是如果患者經過系統的保守治療3個月以上，無效且出現癥狀持續性加重，明顯的神經根痛和神經功能損害，進行性加重的腰椎滑脫等建議手術治療。傳統的手術方法是將棘突與椎板完全切除從而充分暴露椎管，以達到充分減壓的目的，但是由于腰椎的后部結構遭到破壞，容易出現腰椎不穩甚至滑脫的并發癥。隨著手術方法的進步，有的學者采用保留或重建后補穩定結構的手術方法，如傳統椎板有限減壓[6-7]，內固定、植骨融合[8]、微創椎管減壓術等[9]，取得了較好的治療效果，但各種術式的具體指征尚有爭議。

對于輕中度腰椎管狹窄癥患者，臨床應用中醫療法取得了較好的療效，如中藥治療（內服或外用）、針灸治療、推拿手法治療、牽引、功能鍛煉等。高春梅[10]用獨活寄生湯治療45例，總有效率達93.3%；熊毛武[11]運用補陽還五湯治療退變性腰椎管狹窄所致腰腿痛30例，總有效率為100%。覃惠等[12]采用通脈活血湯結合中藥燙熨治療脊椎退變性腰椎椎管狹窄癥70例，臨床痊愈12例，痊愈率為60.00%，總有效率為91.43%。潘振歐[13]用針藥結合方法治療本病，針灸主穴選擇腰俞、次髎、后溪、申脈；中藥以“芍藥甘草湯”為主方，并配合按摩療法，總有效率達100%。林廷樾[14]用齊刺溫針療法治療LSS 患者48例，取穴腰陽關（雙側）、阿是穴，對照組給予常規針刺治療。治療組總有效率為97.92%，對照總有效率為91.11%。李慶云等[15]采用深刺雙側大腸俞，配以患側委中、承山、昆侖，配合電針、TDP治療腰椎管狹窄癥41例，總有效率為95.00%。劉尚平等[16]用中藥內服、熏蒸、骨盆牽引、手法治療及功能鍛煉的中醫綜合方法治療腰椎管狹窄癥，總有效率為94.88%。

本研究評價以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性。主穴秩邊為足太陽膀胱經穴，《甲乙經》載其治療“腰痛骶寒，俯仰急難……”，主治腰腿痛、下肢痿痹等，針灸治療時要求患者有觸電感放射至足底3 次；次髎足太陽膀胱經穴，主治腰痛、下肢痿痹、痛經、小便不利等，針灸治療時要求患者局部酸脹，并有麻電感向骶部傳導。配穴腰陽關為督脈穴，主治腰骶疼痛、下肢痿痹等，對腰部怕冷癥效果顯著，常與秩邊、腎俞、次髎、委中配伍治療腰脊痛、腰腿痛、坐骨神經痛、四肢厥冷等。腎俞足太陽膀胱經穴，背俞穴，功能益腎助陽，強腰利水；大腸俞足太陽膀胱經穴，背俞穴，常作為配穴治療腰腿疼痛；腰夾脊后正中線旁開0.5 寸，局部取穴，主治腰腹及下肢疾病；委中合穴，膀胱經下合穴，腰背委中求，主治腰背痛、腘筋攣急、下肢痹等，常與腎俞、腰陽關、陽陵泉、昆侖配伍治療腰背痛；陽陵泉足少陽膽經穴，八脈交會之筋會，有補腎壯骨、養肝柔筋、舒筋活絡、通痹止痛之效；承山足太陽膀胱經穴，運化水濕，疏利膀胱經氣；昆侖足太陽膀胱經的經穴，屬火，功能散熱化氣。同時，腎俞、腰陽關針刺得氣后立即拔罐，將罐扒在以針為中心的部位，留罐10 min，可加強并維持針感，加強局部氣血經絡的疏通[3]。實施留針拔罐法時注意施罐手法要純熟，動作要輕、快；以皮膚紅潤、充血甚或瘀血為度。本研究所用的留針拔罐法與傳統方法略有不同。傳統方法留罐5～10 min，待皮膚紅潤、充血或瘀血時，將罐輕輕起下，然后將針起出；本研究留罐10 min，起罐以后繼續留針，總留針時間為30 min，施術過程中注意保暖。

本研究局部取穴與循經取穴相配伍，針刺治療與留針拔罐相結合共奏良效。治療前兩組患者改良JOA 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個療程后，治療組療效優于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。兩組患者均無不良事件發生。

本研究結果顯示，以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥，能有效改善患者的臨床癥狀和體征，改善腰椎功能，提高日常生活能力。并且其積分改善情況、療效均明顯優于口服氨糖美辛腸溶片組，治療前后生命體征平穩，無不良事件發生，大部分受試者均能順利完成治療，且操作簡便、安全、無毒副作用，值得在臨床推廣應用。

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