兩種換藥方法用于老年患者中心靜脈置管處皮膚過敏的效果觀察

高 杰 張艷君 馮麗芳 梁錫銘 侯惠如

解放軍總醫院南樓呼吸科，北京 100853

中心靜脈置管已廣泛應用于危重患者的搶救、完全腸外營養、化療等方面，特別是對于老年患者周圍血管硬化、纖細、脆弱，通透性高，可減少反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦。臨床工作中，中心靜脈置管的固定首選透明敷料，因為透明敷料粘性好、固定牢、導管不易滑脫、可直觀觀察穿刺點及周圍皮膚情況、能有效阻斷微生物、減少換藥次數。但在置管的不同時期，部分置管患者穿刺點周圍皮膚與透明敷料的接觸部位可出現不同程度的接觸性皮炎，表現為局部皮膚出現散在的紅斑或丘疹，有的融合成片，嚴重者出現水泡、滲出甚至皮膚破潰。局部皮膚的瘙癢影響患者休息、睡眠，嚴重者甚至導致拔管。對此，本研究用復方醋酸地塞米松軟膏[1]外涂加紗布固定與美皮康[2]做對比，對局部皮膚的過敏性皮炎進行治療。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院老年呼吸科2009年1月～2012年2月留置鎖骨下及頸內中心靜脈置管發生皮膚過敏的住院患者38例。其中，男35例，女3例；年齡63～98歲；置管時間28～180 d，平均 143 d；肺癌 16例，慢性阻塞性肺病（COPD）14例，肺部感染8例。根據發生過敏性皮炎的先后將其分為地塞米松組和美皮康組，每組各19例。排除對酒精及復合碘過敏的患者。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

北京康宇建醫療器械有限公司生產的8 cm ×12 cm 自粘性薄膜敷料FL-III 型（舒士）；華潤三九醫藥股份有限公司生產的復方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平，批準文號：國藥準字H44024170）；瑞典墨尼克醫療用品有限公司生產的Mepilex Border（美皮康有邊型敷料）；杭州楊馳醫療用品有限公司生產的復合碘棉簽（主要成分洗必泰碘，有效碘含量0.18%～0.22%；醋酸氯己定0.10%～0.15%）。

1.3 方法

1.3.1 地塞米松組 用復合碘棉簽從穿刺點向外螺旋消毒兩遍，直徑>皮炎范圍，待干，以干棉簽將適量復方醋酸地塞米松軟膏涂于患處并輕輕涂擦片刻 （避開穿刺點直徑1.5～2 cm），根據皮膚過敏的面積選擇無菌紗布覆蓋，以紙質膠布將紗布固定于健康皮膚上。每日以同樣的方法更換紗布，并觀察局部皮膚的變化。同時了解患者的自我感覺癥狀。囑患者禁止用手抓撓局部過敏皮膚。

1.3.2 美皮康組 用復合碘棉簽從穿刺點向外螺旋消毒兩遍，直徑>皮炎范圍，待干，根據皮膚過敏的面積選擇美皮康（有邊型）的型號使邊緣貼于健康皮膚上。每3天以同樣的方法更換美皮康，觀察局部皮膚的變化。每日了解患者的自我感覺癥狀。囑患者禁止用手抓撓局部過敏皮膚。

1.4 觀察指標

兩組患者治療1周后評估治療效果。治愈：局部皮膚無皮疹，有或無色素沉著，瘙癢消失；緩解：局部皮膚皮疹減少，瘙癢減輕；無效：局部皮膚皮疹及瘙癢無明顯減輕。總有效=治愈+緩解。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

地塞米松組治愈5例（26.3%），緩解14例（73.7%），無無效病例，總有效率為100.0%。起效最快為1 d，痊愈時間大于2周。美皮康組治愈17例（89.5%），緩解1例（5.3%），無效1例（5.3%），總有效率為94.7%。其中起效最快為4 h，平均7 d 痊愈。兩組總有效率比較差異無統計學意義（χ2=1.03，P>0.05）。美皮康組的治愈率與地塞米松組相比，差異有統計學意義（χ2=17.80，P<0.05）。見表1。

表1 兩組局部皮膚治療效果比較[n（%）]

3 討論

敏感是老年人皮膚的三大特征（萎縮、敏感、增生）之一。加之老年患者大多體質差、身體虛弱、出汗多，更易發生局部皮膚過敏。皮膚過敏是指皮膚受到各種過敏原刺激后產生的一些紅、腫、熱、痛、瘙癢現象。從根本原因來看，是體內自由基氧化嗜堿細胞和肥大細胞被破壞免疫系統造成的。據張紅等[3]統計，使用3M 透明敷料的患者有19%發生皮膚過敏反應。凌紅梅[4]報道應用國產3L 貼膜也會引起局部皮膚過敏。皮膚的過敏范圍在敷料粘貼過的皮膚表面，且粘貼時間越長，反應就越重[5]。

復方醋酸地塞米松乳膏其成分有醋酸地塞米松、樟腦、薄荷腦等。其中地塞米松屬于長效類糖皮質激素，可抑制遲發型過敏反應，并對各種原因所致的炎癥以及各類炎癥的不同階段均有強大的對抗作用，因而可減輕滲出、水腫、毛細血管通透性、白細胞浸潤及吞噬反應，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。局部應用時，可經皮膚、黏膜等吸收，可用于治療接觸性皮炎、濕疹等[6]。另外，樟腦涂于皮膚有溫和的刺激及防腐作用，輕涂能刺激冷覺感受器而有清涼感，可止癢止痛，還有輕度的局部麻醉作用。薄荷腦是由薄荷的葉和莖中所提取的，有清涼止癢作用，外用于各種原因引起的皮膚瘙癢及瘙癢性皮膚病，與樟腦合用，可增強止癢效果。復方醋酸地塞米松乳膏幾種成分的共同作用，起到了抗炎、抗過敏、止痛、止癢和促進局部循環的作用。復方醋酸地塞米松乳膏為外用藥物，避開穿刺點直徑1.5～2 cm 涂擦于局部皮膚，不會引起感染。實驗中雖無無效病例，但1周治愈率較低、起效時間較長，且因此藥屬于腎上腺皮質激素類藥，不宜長時間大面積應用。

美皮康（有邊型敷料）是一種一體化的泡沫敷料，能有效吸收和保留滲液，維持潮濕的傷口環境。全新的背襯膜可提高傷口透氣性，減少表面摩擦，促進傷口周圍皮膚水分蒸發，利于敷料牢固黏附。Safetac 層可以封閉傷口邊緣，能最大程度的降低感染及浸漬風險，并可以確保在不損傷傷口或周圍皮膚以及不給患者帶來附加疼痛的基礎上進行換藥。其優點在于透氣防水，將換藥時的疼痛和損傷減至最低，可根據傷口的狀況可連續使用數天，減少皮膚刺激和過敏。實驗中，美皮康具有皮炎愈合時間短，更換時易揭除，不粘連傷口創面，更換間隔時間長，操作簡單等特點。但實驗中發現出汗較多時美皮康容易卷邊，不易固定；且美皮康價格昂貴（僅規格7.5 cm ×7.5 cm 為52.8 元），應嚴格掌握應用對象和應用時機，避免過度增加患者的經濟負擔[7]。另外，雖然尚無對美皮康過敏的報道，但實驗中一例患者對美皮康無效甚至皮炎加重而選擇了外涂復方醋酸地塞米松乳膏的方法，在患者出院時拔除了鎖骨下中心靜脈置管。

張元等[8]研究顯示，對透明敷料覆蓋局部皮膚發生的過敏性皮炎的治療效果與過敏反應的輕重及開始接受治療的時間早晚有關。因此，護士在選擇敷料時，應仔細詢問過敏史，并告知患者有可能出現的情況，密切觀察穿刺點周圍的皮膚，并告知患者一旦感覺皮膚瘙癢或皮膚發生改變時，及時告訴護士進行處理，避免過敏反應嚴重[9]。對于嚴重過敏體質的患者，建議改用PICC 置管。穿刺部位常規消毒，以無菌紗布覆蓋；再以紗布包裹，最后用彈力繃帶包扎。這樣既可以使皮膚避免直接接觸膠布及彈力繃帶等帶有粘性的物品引起過敏反應，且固定牢固。

[1]牛秋梅，陳長英，董蕾.護理干預聯合皮炎平霜治療中心靜脈導管置管后局部皮膚過敏22例療效觀察[J].鄭州大學學報：醫學版，2009，44（6）：1282-1282.

[2]馮明英，吳敏，徐永瓊.氧療聯合美皮康治療PICC 置管處濕疹的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2009，6（33）：33-34.

[3]張紅，陳靜，國仁秀，等.水膠體敷料用于PICC 置管后透明膜過敏患者的效果觀察[J].護士進修雜志，2007，22（12）：1134-1135.

[4]凌紅梅.PICC 置管術后“3L 貼膜”引起局部皮膚過敏1例的護理干預[J].安徽衛生職業技術學院學報，2007，6（6）：81-82.

[5]時鳳麗.膠布引起皮膚損傷的預防護理[J].中華護理雜志，1995，30（11）：680.

[6]姚明輝.藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2001：155-165.

[7]王敬，高玉芳，陳偉芬，等.PICC 置管后不同敷貼固定對接觸性皮炎的影響及成本-效果分析[J].中國護理管理，2011，11（3）：88-90.

[8]張元，鐘文逸，劉曉琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后對透明膜過敏患者的療效觀察[J].華西醫學，2009，24（2）472-473.

[9]李淑芬.PICC 置管常見并發癥的臨床護理對策[J].臨床和實驗醫學雜志，2010,9（24）：1919-1920.