多層CT 仿真內(nèi)鏡診斷小腸隆起性的模擬實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用

劉振翠 陳偉彬 楊冬生 趙 玲

1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 063000

小腸腫瘤由于受其解剖因素的影響一直缺乏較為理想的檢查手段。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT 仿真內(nèi)鏡（computed tomographic virtual endoscopy，CTVE） 技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用腸道疾病的檢查，在診斷消化道疾病，特別是對(duì)上消化道和結(jié)腸方面取得了相對(duì)豐富經(jīng)驗(yàn)。而小腸是消化道中最長(zhǎng)的消化管道，各部分走行迂曲并相互重疊，自然狀態(tài)下多呈閉鎖狀態(tài)，且因其自然狀態(tài)下的自然收縮易形成“假腫瘤征”，所以小腸疾病的檢查和診斷是臨床實(shí)踐中一個(gè)難點(diǎn)。本研究旨在通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究以探討小腸不同充盈方法對(duì)小腸隆起性病變的顯示的影像。

1 材料與方法

1.1 制作豬空腸隆起性病變標(biāo)本

取新鮮豬空腸20 段，每段長(zhǎng)50 cm，清洗腸內(nèi)容物，將每段腸壁內(nèi)翻，在黏膜面模擬腸壁隆起性病變，將其修剪成直徑相同，高度分別約5、10、15 mm 大小的模擬占位各3 枚，共60 枚。以上工作由實(shí)驗(yàn)人員完成，不提供給放射科醫(yī)生。制作完畢后，結(jié)扎空腸一端，對(duì)腸管進(jìn)行充氣或充水充分?jǐn)U張腸管。將20 段豬空腸占位模型隨機(jī)分為兩組：充氣組和充水組，每組各10 段。將空腸模型折疊后單層平鋪于托盤內(nèi)行CT 掃描。

1.2 CT 掃描

圖1 仿真內(nèi)鏡顯示充氣組小腸內(nèi)膜隆起性病變（模擬基底較寬病變）

圖2 仿真內(nèi)鏡顯示充氣組小腸內(nèi)膜隆起性病變（模擬高度較高病變）

1.2.1 掃描方法 應(yīng)用西門子Sensation 16 層螺旋CT 掃描全部小腸標(biāo)本，層厚為5 mm，管電壓為120 kV，管電流為40 mA，螺距為 1，轉(zhuǎn)速為 0.5 r/s。

1.2.2 仿真內(nèi)鏡成像 將掃描所得到的原始數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，使用CTVE 技術(shù)，運(yùn)用Fly Through 軟件，采用Auto Navigator（自動(dòng)導(dǎo)航）或選擇手動(dòng)控制行徑路線，從小腸一端開始逐步深入管腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，分別從近端和遠(yuǎn)端觀察病變的大小、位置、邊界是否清晰，局部腸壁的厚度和黏膜糾集情況。見圖1、2。

1.3 評(píng)價(jià)方法

所有圖像均由兩名高年資影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)，當(dāng)兩者的結(jié)果不一致時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致作為最終診斷結(jié)果。模擬占位圖像顯示效果評(píng)分方法：無(wú)法分辨為0 分；可疑占位為1 分；占位顯示邊緣不清為2 分；占位顯示邊界清晰為3 分。比較充氣和充水對(duì)模擬占位性病變顯示的能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)中按照直徑相同，高度不同模擬占位的大小（5、10、15 mm）分三種情況進(jìn)行比較，分別對(duì)兩組的顯示效果評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

由表1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以得出：對(duì)于模擬病灶高度為5、10mm時(shí)，而直徑相同狀態(tài)下，充氣組與充水組對(duì)病灶的顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充氣組優(yōu)于充水組;病灶高度為15 mm時(shí)，兩組均能清晰顯示病灶，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見對(duì)于高度≤10 mm 的病變，應(yīng)用充氣法更有利于小腸黏膜病變的檢出。

表1 不同的對(duì)比劑充盈方法對(duì)豬空腸同等直徑不同高度的隆起性病變的顯示效果評(píng)分情況比較

3 討論

小腸MSCT 檢查的關(guān)鍵是應(yīng)用合適的對(duì)比劑使小腸充分充盈擴(kuò)張，因?yàn)樽匀簧頎顟B(tài)時(shí)小腸管腔通常呈閉鎖狀態(tài)，小腸蠕動(dòng)容易產(chǎn)生“假瘤征”，從而增加了小腸疾病檢出的難度，使得小腸疾病從出現(xiàn)臨床癥狀到臨床確診往往需要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間，延誤疾病治療的最佳時(shí)間，而有效的診斷方法及合理的檢查手段[1]對(duì)提高小腸疾病的診斷率至關(guān)重要。

目前臨床應(yīng)用較為廣泛的檢查方法是小腸內(nèi)鏡檢查和小腸氣鋇雙重對(duì)比X 線造影檢查，后者操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者易于接受，臨床禁忌證較少，但無(wú)法觀察管腔本身及周圍相鄰組織病變，臨床診斷價(jià)值受到一定程度的限制[2]。而小腸內(nèi)鏡檢查主要包括兩種方法：膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡，對(duì)小腸黏膜及黏膜下病變膠囊內(nèi)鏡檢出率比較高，臨床上被普遍認(rèn)為是一種診斷小腸疾病安全有效的檢查方法。但是其存在不能重復(fù)觀察，易發(fā)生意外嵌頓、病變定位困難等缺點(diǎn)，而且不能進(jìn)行病理活檢[3]。

CTVE 主要通過(guò)模擬消化道內(nèi)鏡檢查的效果，相對(duì)操作簡(jiǎn)單、安全，患者容易耐受，不存在檢查深度的局限和入路的選擇問(wèn)題，可從腸管狹窄的遠(yuǎn)端全方位、多視角、連續(xù)觀察病變，確定病變的范圍，并可觀察鄰近器官的情況，如周圍大血管的受累情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)進(jìn)行全面的評(píng)估判定[4-5]。由此可見CTVE 對(duì)于診斷小腸疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。

MSCT 檢查時(shí)使腸腔充分?jǐn)U張，才能較為清晰地顯示小腸腸管內(nèi)、黏膜、腸壁、鄰近器官的解剖情況，容易發(fā)現(xiàn)病變部位。因此小腸造影檢查時(shí)選擇合適的造影劑至關(guān)重要，目前臨床常用造影劑主要為高密度的陽(yáng)性對(duì)比劑和低密度的陰性對(duì)比劑兩種。陽(yáng)性造影對(duì)比劑包括含碘對(duì)比劑和稀釋的鋇劑等，但是選擇高密度陽(yáng)性造影劑時(shí)存在不易于增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化的腸相鑒別，不能清晰顯示腸壁結(jié)構(gòu)，無(wú)法評(píng)估腸壁血運(yùn)情況。而且對(duì)于有明顯強(qiáng)化的占位性病變，其與腸腔內(nèi)陽(yáng)性對(duì)比劑的密度差減小，同樣不利于病灶的顯示。目前，陰性對(duì)比劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是水和氣體，其經(jīng)濟(jì)、安全、便捷，患者易于接受[6]。但是水通過(guò)胃腸道時(shí)速度相對(duì)較快，且其容易被胃腸道吸收，導(dǎo)致不能充分?jǐn)U張腸腔，不利于腸腔內(nèi)病變的顯示。而行CTVE 檢查時(shí)氣體作為陰性對(duì)比劑已成功應(yīng)用于胃腸道的檢查，其操作方便、易得、并可重復(fù)性操作。強(qiáng)化的病灶與氣體對(duì)比劑有良好的密度差異，方便觀察腸壁解剖結(jié)構(gòu)和血運(yùn)情況。尤其對(duì)于行程迂曲重疊，管腔相對(duì)狹小的小腸腸段，液體對(duì)比劑往往不能使腸腔充盈滿意，而用氣體對(duì)比劑能充分充盈腸管，且氣體易排出，相對(duì)于水，氣體體位流動(dòng)性好，檢查中可根據(jù)檢查需要隨意調(diào)整觀察腸段的充氣和擴(kuò)張狀況，患者的耐受度良好，充分清晰顯示病變。而且，與小腸鏡相比，CTVE 技術(shù)操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、無(wú)痛苦，能多角度、全方位觀察全部小腸腔和黏膜血管情況[7]。本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也充分證明了氣體相對(duì)于液體對(duì)比劑更利于顯示小腸內(nèi)病變，特別是黏膜表面的病變。

綜上所述，CTVE 技術(shù)應(yīng)用于小腸病變的檢查，選擇合適的造影劑充盈腸管至關(guān)重要，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT 分辨率和掃描速度不斷加快，相關(guān)軟件的更新，與二維橫斷掃描相結(jié)合，CTVE 在小腸疾病檢查中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。

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